3 发布通知
卫生部办公厅关于印发乳腺良性肿瘤等普通外科21个病种临床路径的通知
卫办医政发〔2011〕88号
各省、自治区、直辖市卫生厅局，新疆生产建设兵团卫生局：
为贯彻落实《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》（国办发〔2011〕8号）中有关要求，根据临床路径管理试点工作的整体部署，我部组织有关专家研究制定了乳腺良性肿瘤、原发性甲状腺机能亢进症、甲状腺良性肿瘤、甲状腺癌、胆囊结石合并急性胆囊炎、慢性胆囊炎、胆管结石（无胆管炎或胆囊炎）、胆管结石合并胆管炎、原发性肝细胞癌、肝门胆管癌、细菌性肝脓肿、胃癌、脾破裂、胰腺癌、胰腺假性囊肿、肠梗阻、小肠间质瘤、克罗恩病、肠外瘘、肛裂、肛周脓肿等普通外科21个病种的临床路径。现印发给你们，请各省级卫生行政部门结合当地医疗工作实际，依照我部印发的临床路径文件，指导各试点医院制订具体实施的临床路径，并及时总结试点工作经验，将有关情况报我部医政司。
联系人：卫生部医政司医疗处 邓一鸣、胡瑞荣、焦雅辉
电 话：010-68792840、68792097
邮 箱：mohyzsylc@163.com
二○一一年六月二十二日
4 临床路径全文
4.1 一、肝门胆管癌临床路径标准住院流程
4.1.1 （一）适用对象。
第一诊断为肝门胆管癌Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型（C24.001- C24.003）
行根治性肝门胆管癌切除术（ICD-9-CM-3: 50. 22 /50.3/51.63/51.69）伴51.22。
4.1.2 （二）诊断依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Current diagnosis and treatment: surgery》（McGraw-Hill 出版社，2010年第13版）。
1.症状：进行性无痛性黄疸，尿色黄，大便呈白陶土色，可伴皮肤瘙痒、上腹部不适、厌食、乏力、体重减轻等症状。
4.超声、CT、MRI、MRCP或者PTCD/ERCP造影提示高位胆管梗阻。
4.1.3 （三）选择治疗方案的依据。
根据《临床诊疗指南-外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2006年12月第1版）、《黄家驷外科学》（人民卫生出版社，2008年9月第7版，吴阶平、裘法祖、吴孟超、吴在德主编）及全国高等学校教材《外科学》（人民卫生出版社，2008年7月第7版）、《Sabiston textbook of surgery》（Saunder Elsevier出版社，2008年第18版）。
根治性切除是肝门胆管癌患者获得潜在治愈机会的唯一治疗手段，手术方式依据肿瘤的具体部位和范围决定。
1.Bismuth-Corlette Ⅰ型和Ⅱ型肿瘤，一般要求整块切除肿瘤段胆管和胆囊，达到5-10mm的胆管切缘，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术；Ⅱ型肿瘤还应行肝尾状叶切除术。
2.Bismuth-CorletteⅢ型肿瘤，应根据情况行右半肝（Ⅲ）或左半肝（Ⅲb）、肝尾状叶和胆囊切除术，并行局部淋巴结清扫和肝管空肠Roux-en-Y吻合术。
3.对不能切除及有远处转移的患者，应考虑姑息治疗，包括行手术和非手术的胆道引流（分为内引流和外引流两种方法，进入相应临床路径）。
4.1.4 （四）标准住院日为12-19天。
4.1.5 （五）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合C24.001-C24.003肝门胆管癌疾病编码。
2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
4.1.6 （六）术前准备3-6天。
1.必需的检查项目：
（2）肝功能、肾功能、电解质、凝血功能、消化系统肿瘤标志物（AFP、CA125、CA19-9、CEA等）；
（4）腹部B超及/或CT、MRI；
（5）心电图、胸片。
2.为明确术前诊断，可考虑进一步检查：
（1）MRCP、ERCP或PTCD造影；
（2）有心肺基础疾病或者老年体弱患者：术前肺功能、超声心动图检查和血气分析。
4.1.7 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。
1.抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。建议使用第二代头孢菌素，有反复感染史者可选头孢曲松或头孢哌酮或头孢哌酮/舒巴坦；明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
2.预防性用抗菌药物，时间为术前0.5小时，手术超过3小时加用1次抗菌药物；总预防性用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。
3.如有继发感染征象，尽早开始抗菌药物的经验治疗。经验治疗需选用能覆盖肠道革兰阴性杆菌、肠球菌属等需氧菌和脆弱拟杆菌等厌氧菌的药物。
4.1.8 （八）手术日为入院第4-7天。
2.术中用药：麻醉常规用药、补充血容量药物（晶体、胶体）、止血药、血管活性药物、术后镇痛泵（视具体情况而定）。
4.病理: 术后标本送病理学检查（视术中情况行术中冰冻病理检查）。
4.1.9 （九）术后住院恢复7-14天。
1.术后复查的检查项目：
（1）根据患者情况复查实验室检查：血常规、血电解质、肝功能、凝血功能、肿瘤相关标记物等。
2.术后用药：
（1）抗菌药物：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。
（2）根据病情选择使用：抑酸剂、止血药、化痰药、护肝药物等（按照《国家基本药物目录》）。
5.观察伤口。
4.1.10 （十）出院标准。
2.饮食基本恢复，无需静脉补液。
3.无需要住院处理的其它并发症或合并症。
4.1.11 （十一）有无变异及原因分析。
1.术前诊断不确定者，可行CT、MRI、MRCP、ERCP或PTCD造影等了解胆管癌分类。
2.有影响手术的合并症如胆道感染、严重黄疸等，可进入相应临床路径。
3.术前分期不准确者，术中可根据探查结果改变手术方式。
4.2 二、肝门胆管癌临床路径表单
适用对象：第一诊断肝门胆管癌（C24.001- C24.003）Bismuth-CorletteⅠ、Ⅱ、Ⅲ型
行根治性肝门胆管癌切除术（ICD-9-CM-3: 50.22/50.3/ 51.63/51.69伴51.22）
患者姓名： 性别： 年龄： 门诊号： 住院号：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日：12-19天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-5天 | 住院第3-6天 |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 询问病史及体格检查 □ 完成住院病历和首次病程记录 □ 初步确定诊治方案和特殊检查项目 | □ 上级医师查房 □ 完成术前准备与术前评估 □ 根据体检、影像学（CT、MRI、MRCP、ERCP、PTCD造影）检查等，行术前讨论，确定治疗方案 □ 完成必要的相关科室会诊 | □ 手术医嘱 □ 完成上级医师查房记录、术前讨论、术前小结等 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 外科二级护理常规 □ 饮食：依据患者情况定 临时医嘱： □ 凝血功能、血电解质、肝肾功能组合、消化系统肿瘤标志物、感染性疾病筛查 □ 心电图、胸片 □ 腹部B超、腹部CT平扫+增强 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 必要科室会诊 | 长期医嘱： □ 患者既往基础用药 临时医嘱： □ 术前医嘱： □ 2）备皮、备血 □ 3）抗菌药物皮试 □ 4）术前6小时禁食、2小时禁饮 □ 5）麻醉前用药 □ 6）术前留置胃管和尿管 □ 7）肠道准备 □ 术中特殊用药 □ 预约SICU（视情况而定） |
主要 护理 工作 | □ 入院介绍 □ 入院评估 □ 健康教育 □ 活动指导：无限制 □ 饮食指导：低脂半流或全流 □ 心理支持 | □ 静脉抽血 □ 健康教育 □ 饮食指导 □ 疾病知识指导 □ 术前指导 □ 药物指导 □ 治疗护理 □ 心理支持 □ 按需作PTCD或ENBD减黄指导与引流管护理 | □ 健康教育 □ 饮食：术前禁食禁饮 □ 备皮、配血、胃肠道准备等 □ 术中物品准备 □ 心理支持 |
病情 记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
日期 | 住院第4-7 天（手术日） | 住院第 5-8 天 （术后第1天） | |
术前与术中 | 术后 | ||
主要 诊疗 工作 | □ 施行手术 | □ 完成术后首次病程记录 □ 完成手术记录 □ 向患者及家属说明手术情况 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 、引流量和性状 □ 检查手术伤口，更换敷料 □ 完成常规病程记录 |
重 点 医 嘱 | 临时医嘱： □ 术前0.5小时使用抗菌药物 □ 液体治疗 □ 相应治疗（视情况） | 长期医嘱： □ 肝门胆管癌根治术后常规护理 □ 特级或一级护理 □ 禁食 □ 心电监护 □ 记录24小时出入总量 □ 胃管接负压瓶吸引并记量（酌情） □ 胆肠支架管接引流袋并记量 □ 尿管接尿袋记量 □ 预防性抗菌药物使用 □ 中心静脉测压 □ 预防深静脉血栓措施 临时医嘱： □ 液体治疗 □ 吸氧 | 长期医嘱：（见左列） □ 患者既往基础用药 □ 肠外营养治疗 □ 雾化吸入 临时医嘱： □ 葡萄糖液和盐水液体支持 □ 伤口换药（必要时） |
主要 护理 工作 | □ 健康教育 □ 饮食指导：禁饮禁食 □ 心理支持 | □ 按医嘱吸氧、禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情变化 □ 疼痛护理 □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 用药指导 □ 静脉抽血（遵医嘱） | □ 吸氧、禁食、禁饮 □ 密切观察患者病情变化 □ 生活护理（一级护理） □ 管道护理及指导 □ 记录24小时出入量 □ 营养支持护理 □ 用药指导 □ 康复指导（运动指导） |
病情变异记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 | |||
日期 | 住院第6-10天 （术后第2、3天） | 住院第8-13天 （术后第4-6天） | 住院第12-19天 （出院日） |
主 要 诊 疗 工 作 | □ 上级医师查房 □ 观察病情变化 □ 观察引流量和性状 □ 评估镇痛效果（视情况） □ 复查实验室检查 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 观察腹部、肝功能恢复情况 □ 观察引流量和颜色 □ 住院医师完成常规病程记录 | □ 上级医师查房 □ 伤口拆线 □ 明确是否符合出院标准 □ 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 □ 通知出入院处 □ 通知患者及家属 |
重 点 医 嘱 | 长期医嘱： □ 拔除引流管（视情况） □ 拔除胃管（视情况） □ 拔除尿管（视情况） □ 肠外营养支持或液体治疗 临时医嘱： □ 营养支持或液体支持 | 长期医嘱： □ 二或三级护理（视情况） □ 流质饮食或半流质饮食 □ 拔除深静脉留置管（视情况） □ 停止记24小时出入量 □ 逐步减少肠外营养或液体治疗 临时医嘱： □ 换药 □ 营养支持或液体支持 | 临时医嘱： □ 伤口拆线（视情况） 出院医嘱： |
主要 护理 工作 | □ 疼痛护理 □ 遵医嘱拔除胃管、尿管 □ 留置管道护理及指导（腹腔、深静脉管） □ 生活护理（一级护理） □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 康复指导 | □ 指导清流或流质至半流质饮食 □ 协助或指导生活护理 □ 皮肤护理 □ 营养支持护理 □ 心理支持 □ 康复指导 □ 静脉抽血（遵医嘱） | 出院指导： □ 办理出院手续 □ 复诊时间 □ 作息、饮食、活动 □ 服药指导 □ 日常保健 □ 清洁卫生 □ 疾病知识及后续治疗 |
病情变异记录 | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. | □ 无 □ 有，原因： 1. 2. |
护士 签名 | |||
签名 |
