会阴部瘘管后切开直肠成形术

1 手术名称

会阴部瘘管后切开肛门成形术

2 别名

cutback anoplasty；会阴部瘘管后切开直肠成形术

3 分类

小儿外科/直肠和肛管疾病的手术/先天性直肠肛门畸形的手术/低位直肠肛门畸形的手术

4 ICD编码

49.7905

5 概述

会阴部瘘管后切开肛门成形术用于低位直肠肛门畸形的手术治疗。 先天性直肠肛门畸形占先天性消化道畸形的首位。因畸形的类别繁多，同时常合并其他系统的畸形，因此治疗比较复杂，病死率也较高。早年的手术因对控制排便的解剖不甚了解，手术效果欠佳，术后常遗留排便功能障碍。近年来因对直肠肛门解剖学研究取得较大进展，加之对于不同类型的畸形选择适当的手术年龄和不同的手术方式，尽量使重建的肛门接近正常的解剖和生理。对于手术技巧又有不断的更新，其结果明显改善了手术效果。与此同时，由于整个小儿外科技术的进步和新生儿外科的进展，使治愈率得到了进一步的提高。

6 适应症

低位肛门闭锁，如并发细小瘘管或肛门膜状闭锁，可于生后行会阴部肛门成形术（图12.14.1.1.2-1）。

7 术前准备

1.术前应确定直肠盲端的位置，判定属于哪种畸形。①摄倒立位骨盆X线侧位片：新生儿吞咽空气抵达直肠须经12h以上，故摄片宜在生后12～24h进行，倒置时间2min以上。肛门隐窝处置铅字做标志。摄片时选择病儿吸气的一瞬间进行。摄片时应注意X线投照角度，一般应与胶片垂直，照射点为耻骨联合，以便能清楚显示重要的解剖标志。这一检查结果往往比直肠盲端实际的位置要高一些，主要因为直肠盲端充满黏稠的胎便，有时气体不易到达顶点，另外病儿哭闹，肛提肌收缩幅度较大，有时可压迫直肠盲端回缩。②近年来应用B超、CT及磁共振成像（MRI）对确定盲端位置及术前估评括约肌的状态很有帮助。③也有人主张用穿刺抽吸法确定直肠盲端的位置。具体方法是用一粗针头由肛门隐窝处刺入，边进针边抽吸，一旦抽出胎便时，针头所在的深度即为直肠盲端与皮肤的距离。穿刺时应注意进针角度从肛门垂直线向前倾斜5°～10°，防止穿刺针进入过深和进针过猛而刺入膀胱或腹腔其他脏器。

2.进行全面查体，判定是否有其他系统畸形存在，尤应注意有否先天性心脏病、食管闭锁、膈疝等直接威胁病儿生命的先天性畸形。

3.术前应保留尿管，以作为术中分离直肠时的标志，防止游离直肠时损伤尿道。

4.术前输液，纠正水电解质紊乱。对无消化道梗阻症状无呕吐者，可以不必输液。

5.放置胃肠减压管。

6.预防性应用抗生素。同时给予维生素K₁₁10mg，肌内注射，2/d，以改善凝血功能。

7.合并瘘管或已做结肠造口者，术前应清洁洗肠，以便除去全部粪便，术前12h可用1%新霉素溶液或甲硝唑溶液注入盲端。

8 麻醉和体位

基础麻醉或加用骶管麻醉，或用采用全麻气管内插管以保证术中充分的供氧。俯卧位或侧卧位。

9 手术步骤

9.1 1.男婴

通过瘘管放入一根带槽探针，直插至直肠下端，用手术刀切开瘘管前壁直达肛门，然后将直肠黏膜与皮肤做间断缝合（图12.14.1.1.2-2）。

9.2 2.女婴

①自舟状窝处瘘管口向会阴正中剪开瘘管至肛门处，切口远端向两侧分叉延长，以增加肛门的口径（图12.14.1.1.2-3）。②直肠黏膜与皮肤间断缝合，分叉状皮瓣向肛管内插入，以减少肛门部瘢痕挛缩所致狭窄。间断缝合直肠黏膜及皮肤（图12.14.1.1.2-4，12.14.1.1.2-5A、B）。

10 术后处理

会阴部瘘管后切开肛门成形术术后做如下处理：

1.术后保持手术野清洁，防止粪便污染伤口，定期以生理盐水擦拭伤口。

2.术后第8天开始以扩张器扩肛。外科医师应教会家长扩肛的要领，以防扩肛不彻底继发肛门狭窄，或因扩肛手法不当造成直肠及尿道损伤。笔者曾收治2例因家长扩肛不当引起的直肠尿道瘘。一般须扩肛6个月以上，直至肛门部瘢痕软化为止。

3.出院后应进行排便训练，必要时服用少量轻泻药物，进少渣膳食，防止顽固便秘发生。

11 并发症

1.低位肛门闭锁罕见死亡，主要见于合并泌尿系统及心血管系统的畸形。手术很少发生肛门失禁，除非术后未行充分扩肛，导致肛门狭窄。

2.伤口被粪便污染后发生感染，切口裂开形成肛门部狭窄和变形。

3.肛门狭窄后因粪便的贮留而继发巨结肠。