7 概述
肩胛皮瓣游离移植颊重建术用于口腔颌面部恶性肿瘤的手术治疗。
颊部位于面侧，构成口腔侧壁。上界为颧骨、颧弓下缘；下界为下颌骨下缘；前界鼻唇沟、口角；后界嚼肌及翼下颌韧带。包括皮肤、皮下组织、颊筋膜、颊部肌肉、颊脂体、黏膜下组织和黏膜。皮下组织疏松，其中有面神经和三叉神经的分支、面动脉、面前静脉及颊动脉通过。腮腺导管开口于颊黏膜。颊癌侵犯这些结构及周围组织，手术切除后造成不同程度和形状的缺损，不仅影响语言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且会给病人造成心理上、精神上创伤，因此需进行恢复功能和重建外形两者兼顾的颊重建术（图10.4.3.5.8-0-1～10.4.3.5.8-0-3）。
8 适应症
肩胛皮瓣游离移植颊重建术适用于：
1.病人全身情况良好，能承受此手术。
3.该皮瓣供区较隐蔽，供区创面可直接关闭，不牺牲主要血管，皮瓣面积大，适用于颊部大范围缺损的修复。也适用于面颈缺损的修复。
10 术前准备
2.术前口腔洁治。
3.配新鲜血液900～1200ml，5%低分子右旋糖酐500ml。
5.术前1d晚睡前清洁灌肠。
6.术日晨放置导尿管。
7.供区、受区手术部位皮肤准备及术前用药等与一般手术要求相同。
12 手术步骤
手术分两台依次进行。以下颊部鳞癌侵及下颌前庭为例。
12.1 1.病灶切除
①切口设计：下唇正中至颌下、颈部设计切口，亚甲蓝画线（图10.4.3.5.8-1）。②病灶切除：常规颈淋巴清扫，保留面动脉及颈外静脉以备吻合。沿切口设计线切开正中下唇与颌下切口相接，分离唇、舌侧牙龈黏骨膜瓣，在肿瘤边缘外1.5cm正常黏膜处切口，切除颊黏膜及肌层病灶。结扎腮腺导管。常规行下颌骨方块切骨，冲洗、止血（图10.4.3.5.8-2）。
12.2 2.肩胛皮瓣切取
①切口设计：病灶区手术结束，将病人改为俯卧位，切取肩胛皮瓣。首先标志出肩胛冈、肩胛下角及肩胛骨外侧缘等标志。旋肩胛动脉由三边孔穿出处的体表投影点是在肩胛冈至肩胛角间距的上2/5与下3/5相交水平线与肩胛骨外缘相交处。根据颊缺损范围和形状，肩胛皮瓣上可抵肩胛冈，下到肩胛下角上2.0cm，内界至棘突旁2.0cm，外界至腋后皱襞。但必须将三边孔包括在皮瓣内（图10.4.3.5.8-3）。②皮瓣切取：沿皮瓣外侧缘及附加切口，切开皮肤、皮下组织直至深筋膜，暴露三角肌并向上牵开，暴露三边孔，向内上牵开小圆肌，显露旋肩胛动、静脉，解剖游离血管蒂长约5.0cm，再沿皮瓣画线，切开皮肤、皮下组织至深筋膜与肌膜之间锐性分离，翻起皮瓣，止血、断蒂（图10.4.3.5.8-4）。③肩胛供区创面缝合，沿创缘皮下潜行分离，拉拢缝合及减张缝合（图10.4.3.5.8-5）。
12.3 3.皮瓣移植颊重建术
①吻合血管：供区创面关闭后，将病人改为仰卧位。将已游离的皮瓣移植于口内颊缺损区，缝合固定数针。在手术显微镜下，用9-0无创缝线，面动脉与旋肩胛动脉、颈外静脉与旋肩胛静脉分别行端端吻合（图10.4.3.5.8-6）。②颊重建：将皮瓣皮肤边缘与颊缺损黏膜创缘及下颌舌侧牙龈创缘，用1-0缝线，间断缝合。下唇瓣及颌下、颈部创面依次缝合（图10.4.3.5.8-7）。
12.4 4.放置负压引流管
颈部切口前、后侧分别放置负压引流管，颈前一条负压引流管可延伸至皮瓣下（图10.4.3.5.8-8）。
13 术中注意要点
1.颊、颈部创面彻底止血。
2.翻起皮瓣外侧缘后，向上牵开三角肌，暴露三边孔，分别向上、下及外侧拉开小圆肌、大圆肌及肱三头肌长头，扩大暴露三边孔，游离解剖旋肩胛动、静脉，以便延长血管蒂。