7 概述
急性内侧副韧带损伤修补术用于内侧副韧带损伤的手术治疗。内侧副韧带损伤是最常见的膝韧带损伤，多发生在膝半屈曲位，过度旋转，特别是伴有外翻应力位。内侧副韧带撕裂可发生在任何部位，按病理变化分为6种类型（图3.17.1.2.1.1-0-1）。最常见的部位是在胫骨或胫骨的附着处，浅层在胫骨附着处撕脱，而深层在股骨附着部撕脱，或与此相反。韧带中段撕裂较少见。临床上最常见的类型为浅层在近端股骨髁撕脱带有骨折片，深层在远端胫骨内髁附着处撕裂。由于内侧副韧带对膝关节稳定非常重要，凡完全断裂者，不论是否合并其他损伤，都应予以修补（图3.17.1.2.1.1-0-2～3.17.1.2.1.1-0-5）。
以往多用静力修复，即用膝关节附近的半腱肌腱、股薄肌腱或阔筋膜等修复损伤的韧带，或在松弛位愈合的韧带止点移位，增强紧张度，提高侧方稳定性。静力修复的效果不持久，近期尚好，久之变松弛，逐渐失去手术效果。为此，有人设计了动力修复，典型的术式为鹅足移位，应用半腱肌、半膜肌和缝匠肌的附着点向外向上移位，提供动力性外翻、前移和旋转的稳定性。此手术术后症状改善明显，但客观检查内侧副韧带仍有不同程度的松弛。
手术相关解剖见下图（图3.17.1.2.1.1-1，3.17.1.2.1.1-2）。
10 手术步骤
10.1 1.切口
膝关节内侧正中做S形切口，起自股骨内上髁上2cm，稍弧形向下通过内收肌结节，与髌骨和髌韧带平行相距3cm，止于胫骨内侧髁关节面下5～6cm（图3.17.1.2.1.1-4）。
10.2 2.显露内侧结构
按切口方向切开皮肤和皮下组织，分离后侧皮瓣，注意保护大隐静脉和隐神经。切开深筋膜，显露内侧副韧带。在直视下进行膝外翻应力试验，观察有无韧带不稳定。从缝匠肌胫骨止点后方进后内侧角，沿缝匠肌前缘纵行切开内侧伸肌支持带。小心勿切断其深层的内侧副韧带的胫骨止点。屈膝位牵开缝匠肌和鹅足等结构，检查内侧副韧带胫骨止点，它位于缝匠肌的深面和远侧。若前纵部韧带未断裂，但其中有血肿或瘀血斑，则表示深部韧带有损伤，应将浅层在胫骨附着部切断，翻向近端，此时膝后内侧角、内侧副韧带、半膜肌复合体完全裸露，观察病理变化。
10.3 3.探查膝关节
如发现侧副韧带断裂，在髌韧带内侧及股四头肌腱联合部切开髌内侧关节囊，清除血肿，探查半月板及前交叉韧带有无撕裂，关节软骨有无损伤。
10.4 4.内侧关节囊结构的修补
内侧关节囊复合体、腘斜韧带或半膜肌复合体撕裂，应先行修补，其方法取决于撕裂的类型。撕裂韧带的两端，可用多根丝线间断缝合，再用褥式张力缝线加强缝合。如果后内侧角后斜韧带复合体从其股骨附着部撕脱，可用2-0或3-0丝线褥式缝合，并通过关节囊和后斜韧带胫骨部，将其固定在胫骨后角的韧带远端（图3.17.1.2.1.1-5）。屈膝60°，后斜韧带向前尽可能拉紧，固定捆扎在内收肌结节（图3.17.1.2.1.1-6）。后斜韧带胫骨部向前牵拉，缝合到胫骨骨膜和已修补的内侧副韧带后缘（图3.17.1.2.1.1-7）。后斜韧带前缘牵向前与内侧副韧带后缘缝合（图3.17.1.2.1.1-8）。
韧带从附着于骨面处撕脱时，可遗留一裸露骨面，在骨面上钻孔，靠近内收肌结节掀起带蒂的骨瓣，用螺丝钉通过骨瓣将韧带固定在骨组织上（图3.17.1.2.1.1-9）。内侧关节囊复合体从胫骨附着处撕脱时，胫骨上残余的韧带或骨膜可做缝合，缝合时用一长线经骨孔，在骨的前面结扎，使韧带与胫骨后面接近，同时用缝线将半膜肌的直头和深头固定在胫骨部分（图3.17.1.2.1.1-10）。
10.5 5.修补内侧副韧带
对内侧副韧带的各部位损伤都应逐一修补。当内侧副韧带、内侧关节囊韧带的中部和后斜韧带的股骨附着部有撕脱骨折块，骨折大者用螺钉固定（图3.17.1.2.1.1-11）骨折片较小或无骨折片者，在股骨内髁韧带附着处凿成2cm×1cm×1cm浅的骨槽，骨槽前后缘各钻2孔，用丝线固定韧带断端于骨槽内（图3.17.1.2.1.1-12，3.17.1.2.1.1-13）。
当内侧副韧带在胫骨附着点撕脱时，将末端重新固定在关节远端一侧，并通过胫骨上的平行钻孔，间断缝合到骨上（图3.17.1.2.1.1-14，3.17.1.2.1.1-15）。
韧带中部断裂者，不论是深层或浅层，可采取对端U形缝合或重叠缝合（图3.17.1.2.1.1-16，3.17.1.2.1.1-17）。
10.6 6.并发前交叉韧带损伤的处理
如有前交叉韧带撕裂，除中段修补困难外，近端或远端均应修补（修补方法见前交叉韧带损伤），只有在内侧副韧带完全修补后才能拉紧结扎。
10.7 7.并发内侧半月板损伤的处理
如合并内侧半月板边缘性撕裂，可行缝合；如破裂较重撕裂已达半月板实质时，须先将半月板部分或完全切除，再行侧副韧带的修补。
10.8 8.合并胫骨外髁骨折或外侧半月板损伤的处理
首先在膝外侧做一纵行切口，整复骨折和探查半月板，再行内侧副韧带修补。