主诉

主诉

主诉（chiefcomplaint)：患者感受最主要的痛苦或最明显的症状或（和）体征，也就是本次就诊最主要的原因及其持续时间。要求：可初步反应病情轻重与缓急，并提供对某系统疾患的诊断线索。如“咽痛、发热2天”。尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。如“2周前超声检查发现胆囊结石”。

躯体形式障碍

疾病别名躯体病样精神障碍疾病代码ICD：F45.9疾病分类精神科疾病概述躯体形式障碍是一种以持久的担心或相信各种躯体症状的优势观念为特征的神经症。但神经系统检查不能发现相应的神经系统器质性损害证据或阳性体征。另一项研究表明，综合医院初诊病人中，约1/3患者的躯体主诉查无实据，内科门诊患者中2.7%为躯体化障碍。

颈腰综合征

早期除先累及椎管内的各组韧带及硬膜囊外，主要是波及窦椎神经，并通过脊神经根反射性地出现椎节局部症状；（2）影像学阳性所见：在X线、CT及MRI等检查中均显示椎管呈现发育性狭窄征，椎管矢状径与椎体矢状径的比值大多小于0.75，绝对值小于12mm，其中不少病例可在10mm以下。对颈椎椎节稳定的病例，亦可提前至颈部术后2～

颈腰综合症

早期除先累及椎管内的各组韧带及硬膜囊外，主要是波及窦椎神经，并通过脊神经根反射性地出现椎节局部症状；（2）影像学阳性所见：在X线、CT及MRI等检查中均显示椎管呈现发育性狭窄征，椎管矢状径与椎体矢状径的比值大多小于0.75，绝对值小于12mm，其中不少病例可在10mm以下。对颈椎椎节稳定的病例，亦可提前至颈部术后2～

中医病案书写规范

婚育史：女性患者要记录经静胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。入院诊断：中医诊断：病（证）名证候西医诊断：病名有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。

汉密尔顿抑郁量表(HAMD)检查

概述：汉密尔顿抑郁量表（Hamiltondepressionscale,HAMD）由Hamilton于1960年编制，是临床上评定抑郁状态时应用最为普遍得量表。禁忌证：1.心肌梗死发作期或发作后伴有严重心律失常或心衰患者。2.主要脏器的严重疾患，如肝、肾功能不全患者，呼吸衰竭患者，脑出血、脑梗死、糖尿病病情不稳定的患者。③有疑病妄想；

汉密顿抑郁量表

①精神检查中发现轻度迟缓；（16）体重减轻；（19）人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。（21）强迫症状：指强迫思维和强迫行为。2．因子分HRSD可归纳为7类因子结构：①焦虑或躯体化，由精神性焦虑、躯体性焦虑，胃肠道症状、疑病和自知力等项组成；⑤迟缓，由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状等4项组成；

额颞部皮肤提紧术

适应症：额颞部皮肤提紧术的首选适应症是眉弓下垂和上睑皮肤松弛下垂，悬垂于睑缘前方遮效睫毛，因为双侧外眦部位尾皱纹明显。无论发际高或低，其两侧颞部的切口都隐藏在发际内。所以额部皮瓣和颞部皮瓣不是在同一平面进行分离，两者之间有一肌筋膜蒂相交，在此蒂内含有面神经额支和颞浅血管。

HRSD

①精神检查中发现轻度迟缓；（16）体重减轻；（19）人格解体或现实解体：指非真实感或虚无妄想。（21）强迫症状：指强迫思维和强迫行为。2．因子分HRSD可归纳为7类因子结构：①焦虑或躯体化，由精神性焦虑、躯体性焦虑，胃肠道症状、疑病和自知力等项组成；⑤迟缓，由抑郁情绪、工作和兴趣、迟缓和性症状等4项组成；

口干燥症

绝经期妇女主诉口干也极常见。引致口腔干燥感副作用的药物多达数百种，其中主要是抗胆碱能的副交感阻滞药如阿托品、毛果云香碱等，减少胃酸分泌的解痉药如溴丙胺太林等，治疗高血压的可乐停（Clonidine），抗组胺类药以及对中枢神经系统起抑制作用的镇静安眠药等。阴虚致燥为根本原因，治则为滋阴生津、润燥健脾。

老年期抑郁障碍

Post(1972)和Abrams(1987)发现本病患者有明显人格缺陷，与正常老年人比有突出的回避和依赖人格特征。目前国际和国内尚无老年期功能性情感障碍的疾病分类，对老年期首次起病的各种功能性精神障碍的诊断仍参照国际和国内现行的分类与诊断标准。④开展老年心理卫生的宣传与咨询，普及医疗卫生常识，增强老年人的适应能力。

副反应量表

概述：副反应量表运用于接受抗精神药物治疗的成年人患者，作为精神药物治疗安全性评价工具，以反映多个系统的药物不良反应症状及实验室改变。11.肌强直2分：肌张力轻度增高，不影响活动；15.口干2分：主诉口腔粘膜干燥；16.鼻塞2分：自感鼻塞；4分：过敏性皮炎。33.迟发性运动障碍2分：由检查引出的迟发性运动障碍症状；

疾病焦虑障碍

概述：疾病焦虑障碍（illnessanxietydisorder，IAD）是DSM-5引入的诊断，可以理解为其中包括了部分既往被诊断为疑病症（hypochondriasis）的患者以及部分既往被诊断为健康焦虑障碍（healthanxietydisorder）的患者。不同患者的自知力也各异；⑩心理社会功能；心理治疗：推荐认知行为治疗作为一线治疗。

不良反应量表

操作名称精神症状评定量表-不良反应量表适应症运用于接受抗精神药物治疗的成年人患者，作为精神药物治疗安全性评价工具，以反映多个系统的药物不良反应症状及实验室改变。3分：肌张力明显增高(未用拮抗药)；16．鼻塞2分：自感鼻塞；21.恶心呕吐3分：恶心；注意事项1．评定应根据患者诉述、体格检查和实验室检查结果评定。

疾病焦虑障碍诊疗规范（2020年版）

②身体功能（如排便）；不同患者的自知力也各异；普通人群中有健康焦虑症状（持续的、不切实际地担心或确信自己有某种疾病）的个体比没有健康焦虑的个体更可能出现其他精神障碍，包括抑郁障碍、恶劣心境、双相障碍、场所恐惧症、惊恐障碍、社交焦虑障碍、广泛性焦虑障碍、创伤后应激障碍和强迫症。⑩心理社会功能；

疼痛综合管理试点工作方案

鼓励有条件的医院充分发挥中医药在疼痛治疗中的作用。二、急诊管理流程：（一）医师在接诊急诊患者时，对于生命体征稳定的患者，若主诉中重度疼痛，且针对病因治疗后疼痛缓解不明显，医师应当审慎评估患者病情及疼痛治疗适应证，在不掩盖病情变化发展的前提下，予以镇痛治疗，必要时请疼痛科、麻醉科等相关专科会诊。

癌症疼痛诊疗规范（2011年版）

癌痛量化评估通常使用数字分级法（NRS）、面部表情评估量表法及主诉疼痛程度分级法（VRS）三种方法。表1.剂量滴定增加幅度参考标准对于未使用过阿片类药物的中、重度癌痛患者，推荐初始用药选择短效制剂，个体化滴定用药剂量，当用药剂量调整到理想止痛及安全的剂量水平时，可考虑换用等效剂量的长效阿片类止痛药。

电子病历系统功能规范（试行）

（二）推荐的功能：1.提供结构化检查检验医嘱功能，能够以结构化方式录入检查部位、检查项目等内容。第五十三条医院感染监测功能包含以下功能要求：（一）推荐的功能：1.提供根据患者生命体征数据、检验结果、医疗操作、抗菌药物使用记录等数据自动筛查并综合判断住院患者疑似医院感染病例的功能。

急性牙髓炎

急性牙髓炎的临床表现：症状：急性牙髓炎（包括慢性牙髓炎急性发作）的主要症状是剧烈疼痛，疼痛性质具有下列特点：（1）自发性阵发性痛：在未受到任何外界刺激的情况下，突然发生剧烈的自发性尖锐疼痛，疼痛可分为持续过程和缓解过程，即所谓的阵发性发作或阵发性加重。患者常因牙痛而难以入眠，或从睡眠中痛醒。

昏睡病

病毒感染，特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发此病。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。量表：用于评估日间嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。可有效抑制5-HT和NA的再摄取。

嗜眠发作

病毒感染，特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发此病。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。量表：用于评估日间嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。可有效抑制5-HT和NA的再摄取。

癌性疼痛

概述：癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛。肺癌侵及胸膜可引起胸痛，骨转移引起骨痛，颅脑转移引起头痛，肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。

发作性睡眠四联症

病毒感染，特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发此病。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。量表：用于评估日间嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。可有效抑制5-HT和NA的再摄取。

基础护理服务工作规范

2.足部清洁。6.进餐完毕，清洁并检查口腔，及时清理用物及整理床单位，保持适当体位。3.促进压疮愈合。2.评估患者的生活自理能力及活动情况，帮助或协助患者使用便器，满足其需求。4.对留置尿管的患者进行会阴护理，尿道口清洁，保持尿管的通畅，观察尿液颜色、性状、量、透明度、气味等，注意倾听患者的主诉。

结核性阴道炎

概述：结核性阴道炎是由结核杆菌感染而引起的阴道炎症性疾病，属于生殖器结核的一种表现形式，多为继发感染，由于本病病程缓慢，表现形式不典型，故易被忽视。艾滋病患者感染结核性阴道炎者，预后差。鉴别诊断：结核性阴道炎须与外阴阴道湿疣（尖锐湿疣或扁平湿疣）、性病肉芽肿、癌肿等相鉴别，方法主要靠活体组织检查。

爆裂性眼眶骨折

如果患者在清醒状态，常主诉复视，尤其向上或向下注视时明显，也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视。（2）手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。

癌痛

概述：癌性疼痛一般是指由肿瘤直接引起的疼痛。肺癌侵及胸膜可引起胸痛，骨转移引起骨痛，颅脑转移引起头痛，肺尖部癌瘤侵及或压迫臂丛神经或交感神经。内脏痛：发病因素源于胸、腹、内脏器官，定位不明确，常伴有自主神经功能紊乱，如大汗淋漓等。PMM正是选择性切断了脊髓背柱中间部传导内脏痛觉的神经纤维。

WS 542—2017 院前医疗急救基本数据集

基本信息：ICS11.020C07中华人民共和国卫生行业标准WS542—2017《院前医疗急救基本数据集》（Basicdatasetofprehospitalemergencycare）由中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年7月25日《关于发布〈居民健康卡数据集〉等18项卫生行业标准的通告》（国卫通〔2017〕8号）发布，自2017年12月1日起施行。

躯体症状障碍诊疗规范（2020年版）

探索可能存在的原发获益和继发获益。5.躯体变形障碍躯体变形障碍和躯体症状障碍的患者都表现出与躯体相关的过度思考、情绪反应和行为，都表现出痛苦和功能受损。2.病情较重病情较重的躯体症状障碍，各科室首诊医生随访管理，精神/心理专科医生加入治疗随访，给予正式的心理教育，指导放松训练，药物治疗躯体和精神共病。

孕产妇健康管理服务规范

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

适应障碍

诊断要点：ICD-10界定适应障碍的起病时间在应激后的1个月内，而DSM-5规定在应激生活事件后约3个月内出现心理和行为问题。神经症：神经症表现为焦虑、抑郁、强迫、恐怖等症状。心理治疗：心理—环境治疗应激相关障碍的主要治疗之一，应尽可能去除精神因素或脱离引起精神创伤的环境，转移或消除应激源。

腘动脉瘤

较小又无并发症的腘动脉瘤多无症状，但迟早会出现并发症和症状，表现为腘窝部搏动性肿块、足部及小腿缺血、压迫邻近组织、破裂出血等。目前溶栓治疗主张经动脉插管，进行直接的、大剂量、短疗程的溶栓治疗。若瘤体小，可切断瘤体远端，并连续缝合关闭瘤体残端，结扎瘤体近心端动脉，然后行自体大隐静脉股-腘动脉移植术。

股神经卡压综合症

概述：股神经卡压征（femoralnerveentrapmentsyndrome）是由于股神经途经的鞘管发生狭窄使股神经受压引起，如处理不及时，往往引起不易恢复的股四头肌麻痹。股神经卡压综合征的临床表现：外伤后发病者，常为突发而渐加重。止血主要靠输新鲜血或冻干人凝血因子Ⅷ（抗血友病球蛋白），以补充缺乏的凝血因子Ⅷ和Ⅸ。

股神经卡压综合征

概述：股神经卡压征（femoralnerveentrapmentsyndrome）是由于股神经途经的鞘管发生狭窄使股神经受压引起，如处理不及时，往往引起不易恢复的股四头肌麻痹。股神经卡压综合征的临床表现：外伤后发病者，常为突发而渐加重。止血主要靠输新鲜血或冻干人凝血因子Ⅷ（抗血友病球蛋白），以补充缺乏的凝血因子Ⅷ和Ⅸ。

眶底骨折综合征

如果患者在清醒状态，常主诉复视，尤其向上或向下注视时明显，也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视。（2）手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。

眶底爆折

如果患者在清醒状态，常主诉复视，尤其向上或向下注视时明显，也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视。（2）手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。

躯体症状障碍

2.管理应激；分级治疗原则和策略根据临床评估对不同严重程度的患者进行分级治疗：1.病情较轻轻度的躯体症状障碍患者由各科室首诊医生进行随访管理，初步解释病情，定期随访，避免过多的躯体检查和转诊，逐步减少不必要的用药。药物治疗应从小剂量开始，逐渐滴定增加到有效剂量，同时严密监测药物不良反应。

爆裂性眶底骨折

如果患者在清醒状态，常主诉复视，尤其向上或向下注视时明显，也可因伤后眼睑肿胀、眼球内陷或合并严重的眼球挫伤、视功能下降明显而无复视。（2）手术指征：牵拉试验阳性、眼球运动障碍和复视、X线或CT检查阳性的眼球内陷者，其眶底骨折处确定有下直肌、下斜肌及周围组织的嵌入。

咽部异感症

颈部疾病如颈部肿块、瘘管、淋巴结炎、甲舌囊肿、甲状腺炎症、肿瘤及其他如牙病、耳病、颈症侯群、舌咽神经痛、颈动脉炎等，均可引起本病。缺铁性贫血与咽异感症的关系密切，许多患者的血清铁含量较低，而不饱和铁结合力则偏高。中医学很重视情态致病，认为“梅核气”是由于七情郁结，痰滞气阻喉中或伴有肝胃不和所致。

口腔科门诊工作常规

6．进行各项口腔治疗或手术前，应先用肥皂流水洗手，或用0.1％过氧乙酸等消毒液浸泡1-2min，必要时加戴无菌手套或指套(手术时必须戴无菌手套)。10．应常备必要的急救药品，如芳香氨醑、尼可刹米、苯甲酸钠咖啡因(安钠咖)、肾上腺素、硝酸甘油等。②畸形牙及替牙期拔牙须分清恒牙、乳牙或多生牙，必要时X线摄片检查。

口干症

因而，口干症患者的患龋率较高。疾病描述：口干是口腔内唾液缺乏所引起的一种症状。舌质红绛，舌苔减少，舌背出现沟纹，有烧灼感。能引起口干的原因很多，因此，除了患者的主诉症状外，应进行多项检查，包括唾液流量的测定，口腔黏膜、舌和牙的变化，必要时应轻全身检查，如血糖、免疫系统等，以明确口干的程度和原因。

慢性盆腔疼痛

有相当数量盆腔疼痛患者经各种检查，并无器质性病变，却一再主诉有盆腔疼痛，心理因素可能在疾病发病过程中起重要作用。②突然牵拉实性内脏的包膜如出血性卵巢囊肿破裂；因此，皮节的大小取决于初级传入神经纤维与脊髓背角次级神经元之间的相互作用。以指尖轻柔地触诊腹壁可以发现肌肉组织中的触痛点。

发作性睡病

病毒感染，特别是H1N1甲型流感病毒感染可能诱发此病。正常REM睡眠的发生有赖于脑干缝际核5-羟色胺系统对其他递质系统的触发，而此种触发的节律失调可发生本病。量表：用于评估日间嗜睡，常用Epworth嗜睡量表（ESS）和斯坦福嗜睡量表（SSS）。哌甲酯存在潜在的滥用性和较高的耐受性。可有效抑制5-HT和NA的再摄取。

童年情绪障碍

疾病别名儿童情绪障碍,儿童期神经症,childhoodneurosis疾病代码ICD：F93.9疾病分类精神科症状体征1.儿童离别焦虑症从发展心理学角度来讲，焦虑情绪是儿童早期社会性和情绪发展的核心。对于年长一些的儿童也可采用新一代抗抑郁剂，如氟西汀、氟伏沙明(氟伏草胺)、舍曲林、文法拉辛(万拉法新)，采取成人半量，均有较好疗效。

中医病历书写基本规范

《中医病历书写基本规范》由国家中医药管理局于2010年6月11日（国中医药医政发〔2010〕29号）发布，2010年7月1日起实施。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

医疗机构药学监护服务规范

：药学监护服务应当由药学部门负责实施并管理。2.疾病特点：重症感染、高血压危象、急性心衰、急性心肌梗死、哮喘持续状态、癫痫持续状态、甲状腺危象、酮症酸中毒、凝血功能障碍、出现临床检验危急值的患者、慢性心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病、药物中毒患者等，既往有药物过敏史、上消化道出血史或癫痫史等；

营养障碍性多发性神经病

疾病代码：ICD:G62.8疾病分类：神经内科疾病概述：营养障碍性多发性神经病(dystrophicpolyneuropathy)是多发性神经病中常见的类型，是营养缺乏或代谢障碍所致，以四肢远端对称性感觉障碍、下运动神经元瘫痪和(或)自主神经障碍为特征。最常见的主诉是运动障碍，而感觉异常和疼痛者占1/4。早期治疗原发疾病，预后良好。

髌股关节软骨损伤

裂、剥脱、溃疡形成，以及滑膜炎症、分泌增多，髌周筋膜炎、髌旁支持带炎性变并增生或挛缩。当膝关节积液量少于30ml时，可用积液诱发膨出试验查出。通过加强股四头肌力量，可增加关节的稳定性，改善髌股关节应力分布，并可防止由于膝酸痛及发软而造成的跌扑或意外伤害。

病历书写基本规范

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。