现病史

现病史

现病史（historyofpresentillness)：记述患者病后的全过程，即发生、发展、演变和诊治经过。可按以下内容和程序询问：①起病情况与患病的时间。③病因与诱因：病因—如外伤、中毒、感染等。诱因—如气候变化、环境变化、情绪等。⑦病程中的一般情况：如病后的精神、体力状态，食欲、睡眠、大小便。

中医病历书写基本规范

《中医病历书写基本规范》由国家中医药管理局于2010年6月11日（国中医药医政发〔2010〕29号）发布，2010年7月1日起实施。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

病历书写基本规范

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

桃仁承气饮子

《赤水玄珠》卷十八：方名：桃仁承气饮子别名：桃仁承气汤组成：桃仁、桂枝、芒消、大黄、芍药、柴胡、青皮、当归、甘草、枳实。热邪传里，热蓄膀胱，其人如狂，小水自利，大便黑，小腹满痛，身目黄，谵语，烦渴，脉沉有力。主诉：停经50余天，阴道不规则流血20余天。辨证为气机阻滞，血瘀少腹。法以疏肝行气，通下祛瘀。

医护记录中的中医内容

舌象：包括舌苔(苔形、苔色、津液)、舌质(形、态、体、色)、舌下系带(颜色)。闻诊：闻声息，包括语音、呼吸、咳喘、呕恶、太息、呻吟、腹鸣等。嗅气味包括排泄物及口中气味等。俞穴按压：包括有关俞穴及其压痛点、敏感点。辨证分析：要求从四诊摘要、病因病机、辨证分型、病情转归等方面进行书写。最后医师签名(右下角)。

不合理复制病历发生率

定义：不合理复制病历发生率是指单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。计算公式：不合理复制病历发生率=出现不合理复制病历内容的出院患者病历数/同期出院患者病历总数×100%说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相同；

急性短暂性精神病性障碍诊疗规范（2020年版）

主要包括患者的主诉、现病史，如起病时间、主要症状、伴随症状和这些症状的发展变化情况，以及已有的诊治经过；②第二代抗精神病药物，如利培酮、奥氮平、喹硫平、阿立哌唑、帕利哌酮、齐拉西酮等。

妇科常规

此次阴道出血或月经异常的时间、血量，有无间隔、有无痛经，有无血块或组织样物排出，有无接触性出血及经间期出血，末次月经时间及以往有无出血性疾病如鼻衄、皮肤紫癜等。(4)腹部包块；4．宫颈及颈管细胞刮片检查遇有宫颈糜烂或有接触性出血患者，年龄40岁以上者，应常规作宫颈及颈管细胞刮片检查。

中医病案书写规范

婚育史：女性患者要记录经静胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。入院诊断：中医诊断：病（证）名证候西医诊断：病名有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。

医疗机构门诊质量管理暂行规定

附件：医疗机构门诊质量管理暂行规定国家卫生健康委办公厅2022年6月1日全文：医疗机构门诊质量管理暂行规定第一条为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规规定，制定本规定。

皮肤科常规

病案记录皮肤科病案记录应按病案书写统一规定书写，并应特别注意下列各点：病史1．主诉应记述病损的部位、性质，自觉症状与病期。3．既往史过去患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。检查皮肤病损时应注意项目如下：1．视诊(1)疹型：原发或继发，单型或多型。(6)界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

医疗机构药学门诊服务规范

从事药学门诊服务的药师应当符合以下条件之一：1.具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作3年及以上；三、质量管理与评价改进：（一）质量管理。5项规范包括：医疗机构药学门诊服务规范、医疗机构药物重整服务规范、医疗机构用药教育服务规范、医疗机构药学监护服务规范和居家药学服务规范。