3 別名
BTXA治療肌張力障礙疾病
4 概述
肉毒桿菌毒素是革蘭陽性厭氧芽孢肉毒桿菌在繁殖過程中產生的一種外毒素，依其毒性和抗原性的不同，分爲A～G7型。A型肉毒桿菌毒素（botulinum toxin A，BTXA）是在微生物毒素中毒力最強的一種毒素，爲一種蛋白質毒素，分子量爲900000道爾頓，是單一多肽鏈結構，其毒力強、穩定，易於生產、提純和精製，因而最早被用於實驗研究及臨牀
5 適應證
A型肉毒毒素治療肌張力障礙疾病適用於面部肌肉痙攣性疾病、斜頸等的治療中。
7 準備
1.製劑準備 目前主要有4種劑型：美國產Botox（oculinum）100U/支（4U/ng）、英國產Dyspon 500U/支（40U/ng）、日本產CS-BOT15U/支（2U/ng）及我國生產的注射用A型肉毒毒素（CBTX-A）55U、75U、100U/支（25U/ng）。理論上以單位表達的毒素效力應相同，但實際應用中所觀察到的情況並非如此。
2.向病人及家屬交待治療目的及可能出現的併發症和意外，簽訂協議書。
3.向病人解釋治療的過程及注意事項，以消除顧慮，爭取術中配合。
4.做好必要的檢查。
5.注射部位常規備皮。
8 作用機理
BTXA是一種嗜神經毒素，主要作用於運動神經末梢，抑制突觸前膜乙酰膽鹼的釋放，從而引起肌肉的麻痹。作用時間可達數月。在神經肌肉接頭的作用最強，一般不能通過血腦屏障，其可能的作用機理爲：①高度選擇地結合於神經末梢；②通過受體介導的細胞吞噬作用進入靶細胞；③L鏈進入細胞漿導致突觸前終末的功能障礙。
BTXA抑制Ach囊泡的量子式釋放、選擇性地使肌肉收縮力減弱，但不足以完全阻滯隨意收縮，高活動水平的神經肌肉接頭更易被阻滯。BTXA治療是通過建立主動肌與拮抗肌之間的力量平衡，達到減輕症狀、調整姿勢、提高和改善運動能力的目的。
10 劑量與濃度關係
一般認爲治療劑量應該個體化，從小劑量開始，以經驗爲依據，根據受累肌肉的大小、多少和痙攣程度而定；應避免高於500U（Botox）的單劑量注射。BTXA從注射點的擴散及失神經效應的強度與劑量大小相關，失神經效應向非靶肌肉的擴散，導致了與BTXA不相關的不良反應。濃度也可影響不良反應的發生。低濃度可減少毒素與神經肌肉接頭的結合，並使毒素向非靶區域的擴散範圍增加；而應用過高濃度，如果發生副作用，則後果更爲嚴重。
11 4.臨牀應用方法
①下眼瞼：從內眥至外眥之間，均分爲3或4等份，在每一等份中點，距下瞼緣5mm處注射BTXA 5～5.5U。如瞼痙攣程度較輕，BTXA的注射劑量可適當減少。
②上眼瞼：從內眥至外眥之間的中點，各向兩側外移5～8mm，距上眼瞼緣5mm處注射BTXA 5～5.5U，一般選擇1到2個點注射即可。上眼瞼注射BTXA時請注意一定要避免直接注射到上眼瞼的正中央部位。因爲，此部位是提上瞼肌的附着部位，將BTXA直接注射在此，可使提上瞼肌麻痹，導致上瞼下垂。
③眼外角：眼外眥的外側部分眼輪匝肌的肌肉較多，所以在原發性眼瞼痙攣的病人中有許多人主訴此處的肌肉痙攣嚴重，故此處的注射部位相對較爲集中。一般在外眥外側5～8mm處注射3～4點，每點的間距爲5mm左右，呈三角形或四邊形排列。
（2）Meige綜合徵：其特點爲眼瞼痙攣與口面部異常運動合併存在，BTXA可使面部的痙攣肌肉鬆弛下來，
①方法：注射部位爲：上下眼瞼注射部位與眼瞼痙攣的注射部位相同，所不同的是Meige綜合徵病人的雙側眉骨上眼輪匝肌也需要注射BTXA。另在眉骨間、鼻翼的兩側也須各注射2點，每點的注射劑量依病情的嚴重程度而定。一般注射劑量爲每點5U左右。同時在口角部、下頜部也需注射相應劑量的BXTA。上脣的注射劑量要特別注意，因爲如果注射劑量過多，又可能導致口角下垂或一側口角歪斜，嚴重的病例可以導致口角閉合不良而流涎。治療時應仔細觀察肌肉痙攣的部位並進行選點注射，如果能在肌電圖的指導下查明痙攣部位後再進行局部注射，其治療效果將更好。
②應用BTXA治療Meige綜合徵具有：
A.療效肯定，有效率高。國內外的許多研究表明，BTXA治療此病的總有效率爲100%。
B.起效快，作用時間相對持久。該藥物注射2小時開始起作用，48小時後藥物作用達到高峯，痙攣的肌肉得到鬆弛。此作用可持續3～6個月，有些病人的藥效持續達10～12個月以上。
C.治療手段簡單、安全性好，局部副作用少，反應輕微，多能夠在1～2天內自然恢復。
D.BTXA有一定抗原性，但在重複注射應用中，並未見到治療效果有明顯的下降，故而可以多次反覆地應用。
（3）面肌痙攣：表現爲一側面肌的抽搐樣收縮，由於藥物長期應用出現耐受性，且療效與毒副作用均存在劑量依賴性，所以受藥物劑量的限制，長期療效不理想。多年的應用表明BTXA治療面肌痙攣安全有效，簡單易行，BTXA的臨牀應用漸成熱點。
注射部位及方法：在偏側面肌痙攣的治療上，BTXA在眼周圍的注射部位及劑量與治療Meige綜合徵基本相同，只是在個別患者較爲嚴重的情況下，在患側的顳部及顴部抽動的肌肉上多增加註射部位。在鼻翼的外側及鼻脣溝上，相應地注射2～3個部位。上脣注射部位應當儘量地減少，因爲上脣及外側口角部位如果注射較多，可導致相應口角的下墜，嚴重者可有口角流涎及口內存飯等表現。下脣及腮部注射部位也需要據病情而定，其注射部位可以選擇較多。注射劑量多采用每點5～6UBTXA。每點的劑量過大易產生較多的副作用。
病人在治療後的4～7個月內，效果一般較爲令人滿意。國內報道顯效率78%～93%。由於作用逐漸地減弱，面肌痙攣的表現逐漸復發，大多數病人需要在第一次治療半年後再進行重複治療。但是，由於面肌痙攣的程度已較前有明顯的減輕，故所需要的治療劑量將大大減少。堅持治療數年後，有可能達到痊癒。治療無效往往與選擇肌肉部位、劑量不當等因素有關。安全有效，簡單易行，爲治療面肌痙攣的首選方法。
（4）痙攣性斜頸：一般選擇胸鎖乳突肌、斜方肌、頭夾肌3塊肌肉進行注射，有時對側的斜方肌和頭夾肌也需要進行注射。BTXA的注射點一般選擇在肌腹部位，注射劑量要根據病情的程度適量調整。一般注射劑量爲每點8～10U，如果病程較長而致上述肌肉肥大，則注射劑量需加大。
（5）痙攣性構音障礙：BTXA治療必須在EMG監視下進行。內收肌型選擇甲杓肌；外展肌型選擇杓後肌；重者尚需注射環甲肌。發聲功能多能恢復到正常水平的79%～90%。併發症有：短暫的失音、輕度吞嚥困難或飲水嗆咳及喘鳴。通過間接喉鏡注射BTXA到相應的肌肉進行治療更爲方便準確。
（6）侷限性肢體肌張力障礙：以職業性痙攣最多見，對書寫痙攣注射手後前臂肌肉時，因其肌腹薄且肌肉多交疊，要把針置於終板區注射，也需EMG監視。
（7）外展神經麻痹：對良性者BTXA眼外肌注射能有效防止內收肌痙攣，促進外直肌功能恢復，常可迅速完全地重建正常視功能，可取代手術治療。對慢性者，BTXA注射治療聯合應用肌肉移植術可能是最有效的治療，常可避免外直肌縮短術。