2 基本信息
《IgA腎病行腎穿刺活檢臨牀路徑（2009年版）》由衛生部於2009年12月11日《衛生部辦公廳關於印發腎臟內科專業4個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2009〕226號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2009〕226號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲規範臨牀診療行爲，提高醫療質量和保證醫療安全，我部組織有關專家研究制定了終末期腎臟病、狼瘡性腎炎行腎穿刺活檢、急性腎損傷和IgA腎病行腎穿刺活檢等腎病學專業4個臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門根據當地醫療工作實際情況，組織臨牀路徑的試點工作，在我部印發的臨牀路徑基礎上，制訂各試點醫院具體實施的臨牀路徑。各省級衛生行政部門應及時總結試點工作經驗，並將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 胡瑞榮、付文豪
電 話：010-68792840、68792205
二○○九年十二月十一日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、IgA腎病行腎穿刺活檢臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲慢性腎炎綜合徵、複發性或持續性血尿，病理診斷爲IgA腎病（ICD-10：N02.801）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據中華醫學會腎臟病學分會編著或修訂的《臨牀診療指南-腎臟病學分冊》、《臨牀技術操作規範-腎臟病學分冊》和《原發性腎小球疾病的診斷及其分類標準》進行診斷。
1.起病緩慢，病程遷延，患病時間超過3個月，部分患者急性起病，病程較短。
2.血尿以畸形紅細胞尿爲主，常有不同程度的蛋白尿，可伴有高血壓和腎功能減退。
4.排除繼發性因素。
4.1.3 （三）標準住院日爲10-14天
4.1.4 （四）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合慢性腎炎綜合徵、複發性或持續性血尿，病理診斷爲IgA腎病（ICD-10：N02.801）疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入本路徑。
4.1.5 （五）住院後3-7天（指工作日）需完成的檢查項目
1.住院後必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標（ANA譜、IgG、IgA、IgM、C3、C4、RF、ASO）、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
2.如無禁忌，必須行腎活檢病理檢查，明確診斷及病理類型，以指導治療，估計預後。腎活檢前必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規；
（2）肝腎功能、凝血功能、感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV等）；
（3）24小時尿蛋白定量；
3.根據患者病情，必要時檢查：ANCA、抗GBM抗體、HLA-27、超聲心動圖、腹部超聲、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、尿β2微球蛋白、尿N-乙酰-β氨基葡萄糖苷酶（NAG）、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標誌物、電測聽、眼底鏡和裂隙燈檢查等。
4.1.6 （六）選擇用藥
1.控制血壓、減少尿蛋白、保護腎功能藥：血管緊張素酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）（必要時）。
2.如果腎穿刺前使用了抗凝藥或抗血小板藥，宜提前7天停用抗血小板藥（包括具有活血化瘀作用的中藥）、提前3天停用抗凝藥。
4.1.7 （七）腎穿刺病理檢查
如果患者入院前已完成穿刺前的檢查和準備，住院後即可進行腎活檢。如果患者住院後開始安排腎活檢前的檢查和準備，則在完成評估後行腎活檢。
1.麻醉方式：局麻。
2.術中用藥：麻醉常規用藥。
3.取材方式：經皮腎活檢。
4.組織病理：石蠟切片行光鏡檢查，冰凍切片行免疫熒光檢查，必要時電鏡檢查。
4.1.8 （八）穿刺後用藥
2.根據臨牀情況可選擇性使用無腎毒性抗菌藥物，按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）執行。
3.根據腎活檢病理診斷（分級或分型）結合臨牀表現，確定治療方案，必要時合理使用ACEI、ARB、腎上腺皮質激素或/和免疫抑制劑、抗凝藥、抗血小板藥、促纖維蛋白溶解藥、降脂藥等。
4.1.9 （九）出院標準
1.臨牀診斷和病理診斷明確。
3.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.出現腎功能急劇惡化、惡性高血壓等嚴重併發症，需要在住院期間處理。
3.出現治療相關的併發症，或腎穿刺併發症，需要住院期間處理。
4.雖然病理診斷是IgA腎病，但臨牀診斷不是慢性腎炎綜合徵、複發性或持續性血尿的患者，不進入本臨牀路徑。
4.2 二、IgA腎病行腎穿刺活檢的診斷臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲慢性腎炎綜合徵、複發性或持續性血尿，病理診斷爲IgA腎病（ICD-10：
N02.801）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日10-14天
| 日期 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-7天 |
| 主要診療工作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 根據初步的檢查結果制訂下一步診療計劃 □ 根據情況調整基礎用藥 □ 申請必要的相關科室會診 □ 向患者及家屬交待病情 □ 簽署各種必要的知情同意書、自費用品協議書 | □ 完成慢性腎炎綜合徵及其合併症（高血壓等）的診斷 □ 完成進行腎穿刺活檢的術前評估 □ 簽署腎活檢的知情同意書 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽飲食臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、大便常規 □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、凝血功能、蛋白電泳、CRP、 ESR、免疫指標、感染性疾病篩查 □ 24小時尿蛋白定量、尿紅細胞位相 □ 腎臟超聲、心電圖、胸片 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽飲食 □ 使用ACEI/ARB類藥物（酌情） □ 使用抗菌藥物（酌情）臨時醫囑： □ 酌情使用降壓、利尿藥 □ 必要時檢查：ANCA、HLA-27、 抗GBM抗體、尿NAG、超聲心動圖、雙腎血管彩超、甲狀腺功能、血和尿免疫固定電泳、血和尿輕鏈定量、腫瘤標誌物等 □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 一級或二級護理 □ 低鹽飲食 □ 患者既往基礎用藥 □ 根據併發症的診斷給予相應的治療臨時醫囑： □ 必要時複查血常規、凝血四項、電解質、腎功能，肝功能，尿蛋白定量 □ 開具腎穿刺醫囑（完善檢查後） □ 腎穿刺前停用抗凝和抗血小板藥 □ 其他特殊醫囑 |
| 主要護理工作 | □ 介紹病房環境、設施和設備 □ 入院護理評估 | □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | |||
| 醫師簽名 |
| 時間 | 住院第8-13天 | 住院第14天（出院日） |
| 主要診療工作 | □ 完成腎穿刺和病理診斷 □ 完成必要的其他專科會診 □ 評估一般情況、慢性腎炎綜合徵併發症或合併症、腎功能、治療副作用等 □ 上級醫師查房，結合病理診斷和臨牀表現，提出系統的治療方案 □ 明確出院時間 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 □ 向患者交代出院後的注意事項 |
| 重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 根據病情調整長期用藥臨時醫囑： □ 複查入院時陽性檢查項目和血壓、腎功能、24小時尿蛋白定量等專科重要檢查項目 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 |
| 主要護理工作 | □ 腎穿刺手術後護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
| 病情變異記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
| 護士簽名 | ||
| 醫師簽名 |
