3 概述
包涵體性結膜炎（inclusion conjunctivitis）是D～K型沙眼衣原體引起的一種通過性接觸或產道傳播的急性或亞急性濾泡性結膜炎。衣原體感染男性尿道和女性子宮頸後，通過性接觸或手-眼接觸傳播到結膜，游泳池可間接傳播疾病。新生兒經產道分娩也可能感染。由於表現有所不同，臨牀上又分爲新生兒和成人包涵體性結膜炎。未治療的包涵體結膜炎持續3～9個月，平均5個月。採用標準方案治療後病程縮短，複發率較低。
12 包涵體性結膜炎的臨牀表現
12.1 新生兒包涵體性結膜炎
新生兒在患衣原體性宮頸炎的產道中受感染。50%～70%經有沙眼衣原衣原體感衣原體感染的母親產道分娩的嬰兒可感染沙眼衣原衣原體，其中20%～50%可發生結膜炎。沙眼衣原衣原體是近年來報道最常見的新生兒結膜炎的病原體，有報道高達74%。潛伏期5～10天。雙眼發病，爲急性或亞急性表現。眼瞼輕度腫脹，瞼球結膜充血水腫、肥厚、乳頭增生，以下穹窿及下瞼結膜病變尤著。由於新生兒結膜下淋巴樣組織尚未發育，故2～3個月內無濾泡形成。可有假膜形成。角膜受累時表現爲輕度上皮炎或近角膜周邊部的上皮下小浸潤，一般不發生角膜潰瘍。分泌物多，初爲漿液性，但很快發展成膿性。耳前淋巴結腫大，並可伴有呼吸道感染、嬰兒肺炎、中耳炎等。結膜刮片檢查有包涵體，可與新生兒淋菌性結膜炎鑑別。2～3周後轉入慢性期。晚期有顯著的濾泡形成。3個月～1年內自行消退，不留瘢痕，亦無角膜血管翳。
12.2 成人包涵體性結膜炎
由於接觸自身或他人衣原體性尿道炎或宮頸炎的分泌物或通過污染的游泳池水而被感染。故又稱“游泳池性結膜炎”。婦科醫生在檢查衣原體性宮頸炎病人時，分泌物濺入眼內亦可得病。潛伏期3～4天。常單眼先發病，1～3周後波及另眼。開始爲單側急性濾泡性結膜炎，眼瞼水腫，結膜高度充血、水腫，大量黏液膿性分泌物，耳前淋巴結腫大、壓痛。濾泡以下瞼及下穹窿部結膜最多。結膜因細胞浸潤而肥厚。嚴重者可伴有點狀角膜上皮炎。結膜上皮細胞內可見包涵體。3～4周後急性炎症逐漸消退，結膜肥厚、充血及濾泡可持續3個月～1年，最終消失，不留瘢痕，無角膜血管翳。
14 實驗室檢查
1.可取分泌物塗片或結膜刮片作Giemsa染色，可見到中性粒細胞。部分上皮細胞分內可見衣原體性包涵體，也可作免疫熒光素標記抗體檢查及免疫酶聯吸附試驗進行診斷。
2.病理學檢查 組織學上，沙眼衣原衣原體雖然只侵襲結膜上皮細胞，但病理改變卻達深層組織。病變早期首先表層上皮細胞變性脫落，深層增生，基質層新生血管形成，纖維組織增生，炎症細胞浸潤，形成乳頭。浸潤的淋巴細胞聚集形成濾泡。濾泡中心變性壞死及有吞噬的細胞碎片，特別是核碎片的巨噬細胞，稱爲Leber細胞（圖1）。活動期沙眼的結膜標本作免疫組化研究時發現：結膜上皮浸潤的炎症細胞主要是多形核粒細胞、巨噬細胞、T淋巴細胞及樹突狀細胞；基質內浸潤的炎症細胞主要是B淋巴細胞形成的淋巴濾泡、瀰漫浸潤的漿細胞及散在浸潤的B淋巴細胞、樹突狀細胞、T淋巴細胞、巨噬細胞及多形核粒細胞。
16 診斷
根據臨牀表現診斷不難。實驗室檢測手段同沙眼。新生兒包涵體性結膜炎上皮細胞的胞質內容易檢出嗜鹼性包涵體。血清學的檢測對眼部感染的診斷無多大價值，但是檢測IgM抗體水平對於診斷嬰幼兒衣原體肺炎有很大幫助。新生兒包涵體性結膜炎需要和沙眼衣原衣原體、淋球菌引起的感染鑑別。
17 鑑別診斷
需和其他濾泡性結膜炎相鑑別的疾病：
1.慢性濾泡性結膜炎（chronic follicular conjunctivitis） 原因不明。常見於兒童及青少年，皆爲雙側。下穹隆及下瞼結膜見大小均勻，排列整齊的濾泡，無融合傾向。結膜充血並有分泌物，但不肥厚，數年後不留痕跡而自愈，無角膜血管翳。無分泌物和結膜充血等炎症症狀者謂之結膜濾泡症（conjunctivial folliculosis）。一般不需治療，只在有自覺症狀時才按慢性結膜炎治療。
2.春季結膜炎（vernal conjunctivitis） 本病瞼結膜增生的乳頭大而扁平，上穹隆部無病變，也無角膜血管翳。結膜分泌物塗片中可見大量嗜酸性細胞。
3.包涵體性結膜炎（inclusion conjunctivitis） 本病與沙眼的主要不同之處在於，濾泡以下穹隆部和下瞼結膜顯著，沒有角膜血管翳。實驗室可通過針對不同衣原體抗原的單克隆抗體進行免疫熒光檢測來鑑別其抗原血清型，從而與之鑑別。
4.巨乳頭性結膜炎（giant papillary conjunctivitis） 本病所致的結膜乳頭可與沙眼性濾泡相混淆，但有明確的角膜接觸鏡配戴史。
18 包涵體性結膜炎的治療
衣原體感染可波及呼吸道、胃腸道，因此口服藥物很有必要。嬰幼兒可口服紅黴素40mg/（kg·d）分4次服下，至少用藥14天。如果有復發，需要再次全程給藥。成人口服四環素（1～1.5g/d）或多黏環素（100mg，2次/d）或紅黴素（1g/d），治療3周。局部使用抗生素眼藥水及眼膏如15%磺胺醋醋酸鈉、0.1%利福平等。
局部和全身應用四環素類、大環內酯類及喹諾酮類抗生素對此病均有顯著療效。局部可滴用O.25%氯黴素、0.1%利福平、0.3%氧氟沙氟沙氟沙星或0.05%～0.1%酞丁胺眼藥水等。睡前可塗抗生素眼膏，如0.5%四環素、0.5%紅黴素或0.3%氧氟沙氟沙氟沙星眼膏。必要時可加用全身治療，口服氧氟沙氟沙氟沙星200～300mg/d，1～3次/d，口服；或阿奇黴素250mg，2次/d口服。也可口服紅黴素，成人250mg/次，4次/d，連續7天；嬰兒25mg/（kg·d），分4次口服，連續14天。