4 別名
遊離背闊肌肌皮瓣移植頰重建術；遊離背闊肌肌皮瓣移植頰再造術；reconstruction of cheek with latissimus dorsi muscular flap
7 概述
背闊肌肌皮瓣遊離移植頰重建術用於頰癌的手術治療。頰部位於面側，構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣；下界爲下頜骨下緣；前界鼻脣溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術（圖10.4.3.5.5-0-1～10.4.3.5.5-0-3）。
10 術前準備
2.術前7d用多普勒儀探測供、受區血管。
3.配新鮮血600～900ml，5%低分子右旋糖酐500ml，肝素術中用。
4.術前1d晚睡前清潔灌腸。
5.術日晨放置導尿管。
6.供、受區手術部位皮膚準備及術前用藥等與一般手術相同。
12 手術步驟
手術分兩臺依次進行，以後區頰皮膚鱗癌爲例。
12.1 1.病竈切除
①切口設計：在腫瘤邊界外1.5cm處正常皮膚設計切口及舌骨上淋巴清掃術切口（圖10.4.3.5.5-1）。②病竈切除：常規舌骨上淋巴清掃術，但遊離結紮保留面動脈及面前靜脈，以備吻合。在病竈區沿設計畫線切開皮膚、皮下組織、肌層，結紮腮腺導管，並標記以備吻合修復。止血、沖洗傷口（圖10.4.3.5.5-2）。③製作皮下隧道：在頰缺損創緣下極至頜下切口，用剪刀銳性分離皮下組織，直至頜下切口，其寬度以手指鬆寬通過爲準（圖10.4.3.5.5-3）。
12.2 2.腮腺導管再造術
在頜下切口遊離解剖頸外靜脈2.0cm，結紮切斷。將遊離的靜脈按血流方向與腮腺導管近遠端殘端分別用9-0無創縫線，在手術顯微鏡下吻合。將硅膠管從腮腺導管口內開口處插入，並通過再造的腮腺導管兩個吻合口（圖10.4.3.5.5-4）。
12.3 3.背闊肌肌皮瓣切取
頰部病竈切除後病人改爲俯臥位，手臂放於支架上。①切口設計：根據頰缺損大小及形狀，以胸背動脈爲血管蒂設計肌皮瓣，肌皮瓣上界腋皺紋下緣；前界腋中線背闊肌前緣；後界及下界爲背闊肌分佈範圍。亞甲藍畫線（圖10.4.3.5.5-5）。②肌皮瓣切取：沿設計線切開皮瓣上緣附加切口的皮膚、皮下組織，解剖遊離出胸背動、靜脈，胸背神經，沿胸背動、靜脈向上分離，結紮切斷旋肩胛下動、靜脈，繼續遊離胸背動、靜脈至肩胛下動、靜脈段，可延長血管蒂及增加血管蒂吻合口徑。然後切開肌皮瓣邊緣設計切口，在背闊肌深面沿肌膜分離，結紮切斷與肋間相連的血管，則肌皮瓣完全遊離，受區準備就緒，在肩胛下動脈、靜脈段斷蒂（圖10.4.3.5.5-6）。③背部供區創面止血，皮下潛行分離拉攏縫合（圖10.4.3.5.5-7）。
12.4 4.肌皮瓣移植頰重建術
①肌皮瓣移植吻合血管：肌皮瓣切取後將病人改爲仰臥位。將已遊離斷蒂肌皮瓣移植於頰缺損區，血管蒂通過皮下隧道引至頜下，肩胛下動脈與面動脈、肩胛下靜脈與面前靜脈用9-0無創縫線分別在手術顯微鏡下吻合（圖10.4.3.5.5-8）。②關閉傷口：肌皮瓣邊緣創面與頰缺損皮膚創緣用1-0縫線間斷縫合，再縫合頜下切口（圖10.4.3.5.5-9）。
12.5 5.放置負壓引流管
背闊肌肌皮瓣下至頸部放置負壓引流管（圖10.4.3.5.5-10）。
13 術中注意要點
1.頰、頸部創面徹底止血。
2.遊離靜脈再造腮腺導管，吻合時注意靜脈血流方向，以防靜脈瓣阻流。吻合要準確可靠，防術後吻合口漏血。
3.切取肌皮瓣時注意 ①肌皮瓣設計切取要大於缺損區2～3cm；②切取肌皮瓣時，皮瓣的皮膚要超出肌肉1～2cm，肌肉斷端縫合固定於皮瓣皮下，並徹底止血；③當肌皮瓣的肌肉從肋骨表面剝離時，因肌肉與肋間隙之間有豐富的血管相通，必須徹底止血，防術後血腫形成；④血管蒂斷蒂前應辨別動、靜脈，並標記，以防錯位吻合。