2 別名
扁桃體癌切除術；operation of tmalignant tumor or tonsil
3 分類
耳鼻喉科/咽手術/其他手術
5 概述
扁桃體惡性腫瘤在口咽部惡性腫瘤中最爲多見。國外扁桃體癌佔全身癌瘤約1.5%～3%，約佔整個咽部腫瘤的1/5；國內報道扁桃體惡性腫瘤較少，約佔全身惡性腫瘤的0.2%～0.5%，佔咽部惡性腫瘤的9.7%。國外文獻報道，扁桃體惡性腫瘤幾乎90%以上爲角化或非角化的鱗狀細胞癌；國內報道扁桃體惡性腫瘤中以鱗癌較爲多見。國內外文獻報道來自咽淋巴環的肉瘤16%～40%來源於扁桃體，其中以網織細胞肉瘤和淋巴肉瘤多見，兩者之比爲5∶1。兩側扁桃體同時患病者約爲5%～25%。癌腫通常發生在扁桃體上極附近，易發生潰瘍，主要向上、向內擴展到舌根，頸淋巴結轉移較爲多見，轉移率爲50%～84.2%。二腹肌淋巴結是扁桃體癌最常見的轉移部位，佔20%～50%。扁桃體惡性腫瘤過去多以放療爲主，目前，多數學者主張綜合治療。手術治療除適用於早期，未超出扁桃窩的扁桃體癌外，還適用於對放療不敏感的扁桃體癌瘤，以及原發竈中等大小，並伴有頸淋巴結轉移的扁桃體惡性腫瘤。手術途徑可分爲三種：①經口腔切除：主要用於比較表淺和較小的扁桃體原發癌瘤；②經咽側切開：適用於累及軟齶或舌根的扁桃體惡性腫瘤，可以單獨進行，也可與頸淋巴結清掃術同時進行；③聯合徑路：包括下頜骨部分切除，咽側切開和經口腔切除，適用於中等大小或範圍較大的扁桃體惡性腫瘤。Whicker與Marks（1985）報道扁桃體癌手術治療的5年生存率達48%；放療和手術綜合治療的5年生存率，目前可達53%～67%；有淋巴結轉移的病人，其生存率約30%左右（圖9.5.8.1-1，9.5.8.1-2）。
8 術前準備
1.明確病理分類。除按全麻手術要求常規檢查外，還應反複檢查咽部，做間接喉鏡、纖維喉鏡檢查、梨狀窩的X線片。有條件者應做咽喉部CT掃描，明確切除範圍，充分估計術中可能出現的情況，做好相應準備。
2.保持口腔衛生，如有殘根、牙周炎等，要適當治療，防止感染向下蔓延。術前3d開始用0.02%呋喃西林溶液漱口，並應用抗生素。
3.按常規準備頸部及胸部皮膚，並按全麻給術前用藥。
4.術前應向病人及其家屬說明手術目的，主要過程及可能的後果。
10 手術步驟
10.1 1.切口及翻開皮瓣
正中全層切開下脣經頦部至頦下，弧形轉向患側頸部，向後止於患側乳突。可視頸淋巴結清掃的範圍，增加中下頸側輔助切口。須全頸淋巴結清掃者，切口可向下延過鎖骨至胸上部。在頸闊肌下翻開皮瓣，於下頜角前方結紮，切斷面動、靜脈，在其深層分離可避免損傷面神經下頜緣支（圖9.5.8.1-3）。
10.2 2.頸淋巴結清掃及重要神經血管顯露
向上牽開頸部軟組織瓣，口內切開患側下頜頰齦溝黏膜，翻開下脣及頰部軟組織瓣，分離暴露下頜骨體及下頜支前部。切斷莖突舌骨肌和二腹肌後腹，牽開胸鎖乳突肌，分離顯露頸外靜脈，頸外動脈及舌下神經。若頸部無轉移竈則行功能性頸淋巴結清掃術，如有轉移竈，包塊較小且和頸動脈鞘及頸內靜脈無明顯粘連者，可以保留頸內靜脈，倘若粘連較重、則須進行根治性頸淋巴清掃術（圖9.5.8.1-4）。
10.3 3.切斷下頜骨，顯露扁桃體腫瘤
拔除患側下頜第1、2磨牙，鋸斷此處牙槽骨，向後鋸斷下頜支，沿下頜內側向後銳性分離、聯合頸部術野向上分離，保護頸內動脈，舌動脈和舌下神經。在咽縮肌表面分離，顯露扁桃體腫瘤（圖9.5.8.1-5）。
10.4 4.切除腫瘤
直視下在扁桃體腫瘤外1.0～1.5cm邊界處切除腫瘤及受累的軟齶和齶弓。必要時也可切除部分舌根，如懷疑會厭受累可於舌骨大角處進入咽腔側壁，根據情況決定是否切除會厭（圖9.5.8.1-6）。
10.5 5.修復創面
製作胸大肌皮瓣，經鎖骨下隧道植入手術創傷區，修復術區創面，邊緣縫合時，要帶黏膜下組織及肌肉組織，以防術後創緣裂開。沖洗術腔，放置引流條（圖9.5.8.1-7）。
10.6 6.縫合切口
迴轉面頰部及頸部軟組織瓣，對位、分層縫合切口（圖9.5.8.1-8）。
11 術中注意要點
1.首次手術是治癒的關鍵，因此，切除原發竈必須完全徹底，有安全界限。
2.切除腫瘤及頸淋巴結清掃時，要注意保護頸內動脈，舌動脈和舌下神經。
3.在分離和切除腫瘤時，創面較易出血，止血要徹底，並酌情輸全血。