1 拼音
chéng rén chū zhì jí xìng suǐ xì bái xuè bìng （AML）lín chuáng lù jìng （2016nián xiàn jí yī yuàn bǎn ）
2 基本信息
《成人初治急性髓系白血病（AML）臨牀路徑（2016年縣級醫院版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
成人初治急性髓系白血病（AML）臨牀路徑（2016年縣級醫院版）
4.1 一、標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《World Health Organization Classification of Tumors. Pathology and Genetic of Tumors of Haematopoietic and Lymphoid Tissue.》（2008），《血液病診斷及療效標準》（第三版，科學出版社）
1.體檢有或無以下體徵：發熱、皮膚粘膜蒼白、皮膚出血點及瘀斑、淋巴結及肝脾腫大、胸骨壓痛等；
4.免疫分型；
4.1.3 （三）進入路徑標準。
1.第一診斷符合急性髓系白血病。
2.患者年齡（18～65歲）；
3.經以上檢查確診爲急性早幼粒細胞白血病（APL）則進入APL路徑；
4.當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.4 （四）標準住院日。
39天
4.1.5 （五）住院期間的檢查項目。
1.常規化驗：血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、輸血前檢查、凝血功能；
4.骨髓檢查（形態學包括組化、必要時活檢）、免疫分型、細胞遺傳學、白血病融合基因和預後相關基因突變檢測（有條件時）；
5．親友間HLA配型（必要時）
6.患者及家屬簽署以下同意書：病重或病危通知書、化療知情同意書、輸血知情同意書、骨穿同意書、腰穿同意書、靜脈插管同意書（有條件時）。
4.1.6 （六）治療方案的選擇。
根據《急性髓系白血病治療的專家共識》（中華醫學會血液學分會白血病學組,中華血液學雜誌，2009.6）
1. 誘導化療方案：
（1）DA:柔紅黴素（DNR）40～60mg m-2 d-1×3天,
阿糖胞苷（Ara-C）100～200mg m-2 d-1×7天。
（2）IA:伊達比星（IDA） 8～12mg m-2 d-1×3天,
Ara-C 100～200mg m-2 d-1×7天。
（3）MA:米託蒽醌（MTZ） 6～10mg m-2 d-1×3天,
Ara-C 100～200mg m-2 d-1×7天。
（4）HAD:高三尖杉酯鹼（HHT）2～2.5mg • m-2 • d-1×7天,
DNR 40～60mg • m-2 • d-1×3天,
Ara-C 100～200mg • m-2 • d-1×7天。
（ 5 ） CAG:阿克拉黴素（Acla） 20mg • d-1×4天,
Ara-C 10mg • m-2 q12h×14天,
G-CSF 300ug • d-1×14天（根據血WBC調整劑量）。
4.1.7 （七）化療中及化療後治療。
1. 感染防治：不能按照一般的抗菌藥物使用原則應用，根據患者是否有感染存在，從高檔抗菌素開始使用，待病情控制後，改低檔抗菌藥。發熱患者建議立即進行病原微生物培養並使用抗生素，可選用頭孢類（或青黴素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應根據感染部位及病原微生物培養結果選用相應抗生素。
2.臟器功能損傷的相應防治：止吐、保肝、水化、鹼化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、抑酸劑等。
3.成分輸血: Hb﹤80g/L,PLT﹤20×109/L或有活動性出血，分別輸濃縮紅細胞和單採血小板，若存在DIC傾向則PLT﹤50×109/L即應輸注血小板。有心功能不全者可放寬輸血指徵。
4.造血生長因子:化療後中性粒細胞絕對值（ANC）≤1.0×109/L，可使用粒細胞集落刺激因子（G-CSF） 5μg• Kg-1 • d-1。
4.1.8 （八）手術日。
4.1.9 （九）術後恢復。
4.1.10 （十）出院標準。
2.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
2.化療後未獲緩解，需持續強化療。
4.2 二、臨牀路徑執行表單
適用對象：第一診斷爲急性髓系白血病（初治非APL）；行誘導化療___________________
患者姓名 性別 年齡 門診號 住院號
住院日期 年 月 日 出院日期 年 月 日 標準住院日 天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | ||
主 要 診 療 工 作 | □ 向家屬告病重或病危並簽署病重或病危通知書 □ 患者家屬簽署骨穿同意書、腰穿同意書、輸血知情同意書、靜脈插管同意書（條件允許時） □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 骨穿：骨髓形態學檢查、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預後相關基因突變檢測（有條件時） □ 完成必要的相關科室會診 | ||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 血液病一級護理常規 □ 抗生素（必要時） □ 補液治療（水化、鹼化） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規、血型、血生化、電解質、凝血功能、輸血前檢查 □ 靜脈插管術（條件允許時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 輸血醫囑（必要時） □ 羥基脲（必要時） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素（必要時） □ 補液治療（水化、鹼化） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 骨穿 □ 骨髓形態學、免疫分型、細胞遺傳學、組合融合基因和預後相關基因突變檢測（有條件時） □ 血常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ 羥基脲（必要時） □ 其它醫囑 | ||
主要護理工作 | □ 入院護理評估 | □宣教（血液病知識） | ||
病情變異記錄 | □無 □有，原因：1、 2、 | □無 □有，原因：1、 2、 | ||
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第3-5天 | |||
主要 診療 工作 | □ 根據初步骨髓結果制定治療方案 □ 化療 □ 住院醫師完成病程記錄 □ 止吐 □ 上級醫師查房 | |||
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 化療醫囑（以下方案選一） □ DA: DNR 45～60mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ IA: IDA 8～12mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ MA: MTZ 6～10mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ HAD: HHT 2～2.5mg • m-2• d-1×7天, DNR 40～60mg • m-2• d-1×3天, Ara-C 100～200mg • m-2• d-1×7天。 □ CAG: Acla 20mg •• d-1×4天, Ara-C 10mg • m-2q12h×14天, G-CSF 300ug • d-1×14天（根據血WBC調整劑量）。 □ 止吐、抗感染等對症支持治療醫囑 □ 補液治療（水化、鹼化） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 輸血醫囑（必要時） □ 心電監護（必要時） □ 隔日複查血常規（必要時可每天覆查） □ 血培養（高熱時） □ 其它醫囑 | |||
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者病情變化 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | |||
病情 記錄 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 | |||
護士 簽名 | ||||
簽名 | ||||
時間 | 住院第6-21天 | 住院第22-31天 | 出院日 |
主 要 診 療 工 作 | □ 住院醫師完成病歷書寫 □ 每日複查血常規 □ 造血生長因子（必要時） | □上級醫師查房 □住院醫師完成常規病歷書寫 □根據血常規情況，決定複查骨穿 | □上級醫師查房，進行化療（根據骨穿）評估，確定有無併發症情況，明確是否出院 □完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等 |
重 要 醫 囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 抗感染等支持治療（必要時） □ 其它醫囑 臨時醫囑： □ 血、尿、便常規 □ 輸血醫囑（必要時） □ G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □ 病原微生物培養（必要時） □ 血培養（高熱時） □ 骨穿（可選） □ 其它醫囑 | 長期醫囑： □ 潔淨飲食 □ 其它醫囑 臨時醫囑： □骨穿 □血、尿、便常規 □HLA配型（符合造血幹細胞移植條件者） □G-CSF 5μg• Kg-1• d-1（必要時） □輸血醫囑（必要時） □完全緩解後可行腰穿，鞘內注射（MTX 10～15mg，Ara-C 40～50mg，DXM 5mg） □其它醫囑 | 出院醫囑： □ 出院帶藥 □ 定期門診隨訪 |
主要 護理 工作 | □ 隨時觀察患者情況 □ 心理與生活護理 □ 化療期間囑患者多飲水 | □隨時觀察患者情況 □心理與生活護理 □指導患者生活護理 | □指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □無 □有，原因： 1、 2、 | □ 無 □有，原因： 1、 2、 |
護士 簽名 | |||
簽名 |
