7 概述
次全子宮切除術可用於子宮肌瘤的手術治療。 次全子宮切除術又稱部分子宮切除術或陰道上子宮切除術，手術切除子宮體，保留子宮頸（圖11.1.4.1.3.5.1-1～11.1.4.1.3.5.1-7）。
8 適應症
次全子宮切除術適用於：
1.子宮肌瘤或其他子宮良性疾病如功能性子宮出血、子宮腺肌瘤（病）等，需要切除子宮而子宮頸正常的年輕婦女，可保留子宮頸。
2.子宮頸無嚴重病變，而病人一般情況欠佳，或有全身性嚴重併發症，不能支持較複雜的全子宮切除手術者，或有廣泛粘連，行全子宮手術有困難者。
12 手術步驟
12.1 1.腹壁切開。
12.2 2.探查盆腔
瞭解子宮、附件及其病變，明確腫瘤大小、部位、有無粘連，以及與周圍臟器的關係。懷疑腫瘤惡變時，還應探查橫膈、肝、脾、胃、腎、腸、大網膜以及淋巴結轉移等。探查完畢，以鹽水大紗布墊開腸管，置入拉開器，充分暴露手術野。如有粘連應先行銳性或鈍性分離。
12.3 3.提拉子宮
用2把帶齒血管鉗，沿宮角直達卵巢韌帶下方夾持子宮兩側，以作牽引（圖11.1.4.1.3.5.1-8）。亦有將子宮托出腹腔進行操作，均可按子宮大小及個人操作習慣進行。一般如子宮不大，在腹腔內操作方便，亦減少腹腔外操作的污染機會。
12.4 4.處理圓韌帶
以組織鉗提起圓韌帶，在距子宮附着點3cm處，用中彎血管鉗鉗夾，切斷，以7號絲線或1-0鉻制腸線貫穿縫合結紮遠側端（圖11.1.4.1.3.5.1-9）。
12.5 5.處理附件
根據病情及病人年齡，以及卵巢正常與否，決定卵巢的去留。如果不保留卵巢，將子宮及輸卵管、卵巢向上向側方提拉，術者用手指或血管鉗將闊韌帶向前頂起，避開血管，以3把粗中彎血管鉗，由外向內，並排鉗夾住骨盆漏斗韌帶，爲防止滑脫，鉗夾略超過血管，並注意鉗夾時應靠近輸卵管卵巢側，以免斷端過短血管滑脫或誤傷輸尿管。鉗夾後檢查無其他組織，於第2、3把鉗子之間切斷盆漏斗韌帶（圖11.1.4.1.3.5.1-10），用10號及7號絲線或尼龍線貫穿縫扎二道。對側同法處理。如果保留卵巢，則用中彎血管鉗分段鉗夾輸卵管系膜，切斷7號絲線縫扎（圖11.1.4.1.3.5.1-11）。粗中彎血管鉗鉗夾卵巢韌帶，切斷（圖11.1.4.1.3.5.1-12），10號絲線貫穿縫扎（圖11.1.4.1.3.5.1-13）。保留卵巢同時保留輸卵管時，用粗中彎鉗夾住輸卵管峽部及卵巢韌帶，切斷（圖11.1.4.1.3.5.1-14），用10號及7號絲線貫穿縫扎二道（圖11.1.4.1.3.5.1-15）。
12.6 6.剪開膀胱腹膜反折，推開膀胱
由子宮側圓韌帶斷端處，在闊韌帶兩葉之間，插入鈍頭剪刀，沿附着子宮之邊緣，分離並剪開闊韌帶前葉及膀胱腹膜反折，直達對側圓韌帶斷端下方。亦可用無齒鑷子提起膀胱腹膜反折中央的疏鬆遊離部分，剪開，並向兩側剪開達雙側圓韌帶斷端處（圖11.1.4.1.3.5.1-16）。以血管鉗提起膀胱腹膜反折邊緣，用手指或刀柄，沿膀胱筋膜與子宮頸筋膜間的疏鬆組織，向下及兩側鈍行剝離推開膀胱（圖11.1.4.1.3.5.1-17），達擬切除部分稍下，相當子宮內口略下（圖11.1.4.1.3.5.1-18），側邊達宮頸旁1cm。剪開膀胱腹膜反折時，深度要適中，太深容易出血，且不易剝離，太淺則容易剝破，如切開厚度適宜，層次清楚，下推膀胱多能順利進行，且很少出血。遇有與宮頸相連牢固時，可用剪刀剪開。如有出血，可用細絲線結紮或電凝止血。分離完畢，將膀胱腹膜遊離緣固定在切口下端，以更好地暴露手術野。
12.7 7.分離及剪開闊韌帶後葉
助手將子宮向前牽拉，貼近子宮剪開闊韌帶後葉達子宮骶骨韌帶附近（圖11.1.4.1.3.5.1-19），輕輕推開闊韌帶內疏鬆組織，即可暴露出子宮動靜脈。此處爲無血管區，組織疏鬆，容易分離，如有小血管，可予以結紮。
12.8 8.處理子宮血管
闊韌帶前後葉剪開後，子宮動靜脈已清楚暴露，可見到血管跳動，亦可用手摸到血管搏動，少數病人不易摸到。將子宮向上向一側提拉，以3把粗中彎血管鉗，於子宮峽部水平，與子宮側緣呈垂直方向，並排鉗夾（圖11.1.4.1.3.5.1-20），夾前應再次推開膀胱。子宮動脈鉗夾過高，會增加手術困難，而鉗夾過低易遇到過多分支造成出血。鉗子尖端要緊貼子宮，以防血管漏掉，此處輸尿管距子宮較近，故鉗夾不可過外，以免損傷輸尿管和膀胱。鉗夾確切後，在上面和中間鉗子之間切斷，鉗端切口略向下延長，以便於縫扎。斷端以10號絲線和7號絲線各作一道貫穿縫扎（圖11.1.4.1.3.5.1-21）。對側同法處理。
12.9 9.切除子宮體
切除子宮體的多少，根據具體情況而定。如年輕病人需要保持能有月經來潮，切除範圍可在子宮內口以上（子宮肌瘤位置低，手術不可能者例外）。一般可平內口切除子宮。左手將子宮提起，暴露切開部位，周圍墊好溼紗墊，以免頸管內分泌物污染手術野。斜放刀片做楔形切除（圖11.1.4.1.3.5.1-22，11.1.4.1.3.5.1-23），助手以組織鉗將宮頸殘端提起。如子宮血管縫扎完全，則子宮頸斷端呈白色，有活動出血應縫扎止血，宮頸斷端用2.5%碘酒及75%乙醇消毒後，用宮頸針穿1號鉻制腸線或尼龍線做8字或間斷縫合（圖11.1.4.1.3.5.1-24）。
12.10 10.固定圓韌帶
11.縫合盆腔腹膜 檢查清理宮頸斷端創面，確切止血後，以4-0絲線連續縫合盆腔腹膜，從一側骨盆漏斗韌帶斷端開始，將腹膜提起，做連續縫合，直達對側骨盆漏斗韌帶斷端（圖11.1.4.1.3.5.1-25），縫合時將各斷端翻入在腹膜外，使盆腔腹膜化，形成光滑的盆腔面（圖11.1.4.1.3.5.1-26）。
12.11 12.縫合腹壁
見腹壁切開及縫合。
13 術中注意要點
13.1 1.出血
子宮切除術容易出血的部位是處理骨盆漏斗韌帶、子宮血管和下推膀胱時。肌瘤過大、過寬，特別位置較低時，往往容易出血，增加手術難度。此種情況首先要辨認好解剖關係，確切處理好大血管。手術一般先進行容易操作的一側，助手儘量將子宮牽向對側，使血管暴露清楚，鉗夾完全，結紮牢靠，並於子宮切除後再檢查一次或加強縫扎線，以防因組織張力減少後線結鬆弛而出血。切斷韌帶要留有足夠的組織，以免滑脫。處理好腹壁各層出血點，特別肌肉層，以免造成腹壁血腫。
13.2 2.粘連
子宮肌瘤合併子宮內膜異位症或炎症時，可有不同程度的粘連，常造成手術困難。粘連疏鬆者可用手指或刀柄輕巧鈍性分離。緻密粘連，特別是廣泛或位於直腸窩或子宮旁等處的粘連，處理不妥則一是造成出血，一是損傷臟器，操作應格外小心，儘量在直視下銳性分離，不可強行鈍性分離。分離時儘量貼近瘤體，有時良性疾病寧可殘留部分瘤壁在臟器上。
13.3 3.器官損傷
子宮位於盆腔，鄰近膀胱、直腸和輸尿管等，子宮切除手術易接觸到這些器官。在粘連嚴重或腫瘤較大改變解剖部位時，操作不加注意則容易造成器官損傷。一般容易發生的損傷有膀胱損傷、輸尿管損傷和直腸損傷等。膀胱損傷多發生在切開腹膜時，下推膀胱時，一旦損傷應立即修補。輸尿管損作多發生在較大的子宮肌瘤，特別是闊韌帶或宮頸肌瘤，輸尿管往往移位，容易誤傷。廣泛粘連或出血病人，亦容易造成輸尿管損傷。此種情況一是辨清解剖，一是操作細緻，不應急於止血而盲目鉗夾或剪開組織。可用手指觸摸清楚輸尿管去向，必要時打開骨盆漏斗韌帶，直視下操作。直腸損傷多發生在子宮直腸窩粘連的病人，操作中應輕巧細緻，遇有緻密粘連，不可強行鈍性分離。