3 發佈通知
衛辦醫政發〔2010〕175號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
我部2009年啓動臨牀路徑管理試點工作以來，各地按照我部統一部署，認真落實相關工作，試點工作穩步推進。根據《醫藥衛生體制五項重點改革2010年度主要工作安排》有關要求，我部繼續推進臨牀路徑相關工作，組織有關專家研究制定了顱骨凹陷性骨折、創傷性急性硬腦膜下血腫、創傷性閉合性硬膜外血腫、顱骨良性腫瘤、大腦中動脈動脈瘤、頸內動脈動脈瘤、高血壓腦出血、大腦半球膠質瘤、大腦凸面腦膜瘤、三叉神經良性腫瘤和椎管內神經纖維瘤等神經外科11個病種的臨牀路徑，現印發給你們。請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，並及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 幸兵、鄧一鳴、胡瑞榮
電 話：010-68792825、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
二○一○年十一月五日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、大腦中動脈動脈瘤臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲大腦中動脈動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3），病情處於非急性期。
行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3:39.51）。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：
（1）破裂動脈瘤：
①動脈瘤破裂出血症狀：大腦中動脈動脈瘤破裂可引起蛛網膜下腔出血（SAH）、腦內出血、腦室出血或硬腦膜下腔出血等。其中SAH最爲常見，典型症狀和體徵有劇烈頭痛、嘔吐甚至昏迷等;
②腦血管痙攣症狀：症狀通常逐漸發生，表現爲精神異常或意識障礙，伴局竈性神經功能缺損；
④腦積水：動脈瘤出血後，可因凝血塊阻塞室間孔或中腦導水管，引起急性腦積水；或基底池粘連、蛛網膜顆粒吸收障礙，引起慢性腦積水;
（2）未破裂動脈瘤：可表現爲頭痛、頭暈、癲癇、TIA發作等，也可無任何症狀，經查體或其他原因偶然發現。
2.輔助檢查：
（1）頭顱CT：是SAH首選診斷方法，通過CT掃描還可評定以下方面：
③梗塞;
⑥部分患者可以通過頭顱CT初步預測動脈瘤的位置：出血主要在側裂及鞍上池，側裂周圍額顳葉伴有血腫者高度懷疑大腦中動脈動脈瘤。
（2）CT腦血管造影（CTA）：多數情況下可以顯示動脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤、載瘤動脈及動脈瘤的鈣化情況，以及病變與骨性結構解剖關係。
（3）腰椎穿刺：SAH最敏感的檢查方法，但目前不應當作爲首選診斷方法。降低腦脊液壓力有可能因增加跨血管壁壓力而導致再出血，故建議僅用於CT不能證實而臨牀高度懷疑的病例，應當使用較細的腰椎穿刺針，放出少量腦脊液（幾毫升）即可。
（4）數字減影腦血管造影（DSA）：目前是診斷顱內動脈瘤的“金標準”，大部分患者可顯示出動脈瘤的部位、大小、形態、有無多發動脈瘤，僅少數患者歸於“不明原因SAH”。另外，DSA還可以顯示是否存在血管痙攣及其程度。
（5）頭顱MRI：對於大動脈瘤應行頭顱MRI檢查。磁共振血管成像（MRA）可用於體檢篩查動脈瘤。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經外科學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）、《臨牀技術操作規範-神經外科分冊》（中華醫學會編著，人民軍醫出版社）、《王忠誠神經外科學》（王忠誠主編，湖北科學技術出版社）、《神經外科學》（趙繼宗主編，人民衛生出版社）。
1.診斷爲大腦中動脈動脈瘤，有明確手術適應證需手術治療，手術方法是行額顳開顱翼點或眶上眉弓入路動脈瘤夾閉術，不包括需顱內外動脈搭橋血流重建的病例。
2.手術風險較大者（高齡、妊娠期、合併較嚴重內科疾病），需向患者或家屬交待病情；如不同意手術，應當充分告知風險，履行簽字手續，並予嚴密觀察。
4.1.4 （四）標準住院日爲≤13天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：I67.108 /Q28.3大腦中動脈動脈瘤疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需特殊處理、不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）術前準備≤4天。
1.必需的檢查項目：
（2）凝血功能、肝腎功能、血電解質、血糖、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）；
（4）全腦血管造影DSA或CTA；
（5）頭顱CT掃描。
2.根據患者病情，必要時行頭顱MRI，心、肺功能、神經電生理檢查和認知功能評定。
4.1.7 （七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。
按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）選擇用藥。建議使用第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松等；明確感染患者，可根據藥敏試驗結果調整抗菌藥物。
4.1.8 （八）手術日爲入院後≤5天。
3.手術置入物：動脈瘤夾，硬腦膜修復材料，顱骨固定材料，動脈瘤包裹材料，引流系統。
4.術中用藥：抗菌藥物、抗血管痙攣藥物，酌情使用激素及抗癲癇藥物。
4.1.9 （九）術後住院恢復8天。
1.必須複查的檢查項目：全腦血管造影DSA或CTA，頭顱CT掃描；化驗室檢查包括血常規、肝腎功能、血電解質。
2.術後用藥：抗血管痙攣藥物、抗菌藥物，酌情使用抗癲癇藥物、脫水藥、激素等。
4.術後7天拆除手術切口縫線，或根據病情酌情延長拆線時間。
4.1.10 （十）出院標準。
4.仍處於昏迷狀態的患者，如生命體徵平穩，經評估不能短時間恢復者，沒有需要住院處理的併發症和/或合併症，可以轉院繼續康復治療。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.術中或術後繼發手術部位或其他部位的顱內血腫、腦水腫、腦梗塞等併發症，嚴重者或其他情況需要二次手術，導致住院時間延長、費用增加。
3.術後繼發其他內、外科疾病需進一步診治，導致住院時間延長。
4.2 二、大腦中動脈動脈瘤臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲大腦中動脈動脈瘤（ICD-10：I67.108 /Q28.3）
行額顳開顱翼點入路動脈瘤夾閉術（ICD-9-CM-3：39.51）
患者姓名：性別：年齡：門診號：住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：≤13天
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主要診療工作 | □ 病史採集，體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善檢查 □ 預約術前檢查 | □ 待術前檢查回報 □ 上級醫師查房，對患者病情及術前檢查準備情況進行評估，必要時請相關科室會診 □ 完成病程記錄 | □ 待術前檢查回報 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 臨時醫囑： □ 感染性疾病篩查 □ 預約DSA檢查、頭顱CT □ 複雜動脈瘤行CTA或3D-DSA檢查 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 飲食 |
主要護理工作 | □ 入院評估，完成首次護理文件記錄及護理安全告知書籤字 □ 遵醫囑給藥 □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 協助完成手術前檢查 □ 完成入院宣教及特殊檢查前宣教工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥 □ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥 □ 遵醫囑完成手術前化驗標本留取 □ 協助完成手術前檢查 □ 心理護理及基礎護理 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第4天 | 住院第5天 （手術當天） | 住院第6天 （術後第1天） |
主要診療工作 | □ 彙總輔助檢查結果 □ 術者查房 □ 根據術前檢查結果，進行術前討論, 明確診斷，決定術式，制定治療方案 □ 向患者和/或家屬交代病情，並簽署手術知情同意書、麻醉知情同意書等 □ 完成相關病程記錄 | □ 完成手術記錄和術後記錄 | □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 術前禁食水 □ 通知家屬 臨時醫囑： □ 備皮、剃頭 □ 麻醉科會診 □ 抗菌藥物皮試 □ 根據手術情況備血 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 禁食水 □ 多參數心電監護 □ 吸氧 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇 □ 預防感染 □ 必要時降顱壓治療 □ 酌情使用激素 臨時醫囑： □ 血常規 □ 血氣分析 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時降顱壓治療 □ 酌情使用激素 臨時醫囑： □ 換藥 □ 血常規 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 術前宣教 □ 完成術前準備 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
時間 | 住院第7天 （術後第2天） | 住院第8天 （術後第3天） | 住院第9天 （術後第4天） | 住院第10天 （術後第5天） |
主要診療工作 | □ 複查頭顱CT，評價檢查結果 □ 完成病程記錄 | □ 完成病程記錄 | □ 囑患者在牀上坐起鍛鍊 | □ 預約全腦DSA或CTA |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 頭顱CT | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 半流食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 必要時血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 常規補液治療 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予抑酸藥物 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 必要時血常規 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 □ 必要時給予降顱壓治療 臨時醫囑： □ 預約全腦DSA或CTA □ 禁食水 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 術後宣教及用藥指導 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ DSA術前準備及指導 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | ||||
醫師簽名 |
時間 | 住院第11天 （術後第6天） | 住院第12天 （術後第7天） | 住院第13天 （術後第8天） |
主要診療工作 | □ DSA或CTA檢查 □ 觀察切口情況 □ 神經系統查體 □ 記錄術後症狀和體徵變化 □ 完成病程記錄 | □ 彙總術後輔助檢查結果 □ 評估手術效果 | □ 確定患者可以出院 □ 通知出院處 □ 開出院診斷書 □ 完成出院記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 一級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 | 長期醫囑： □ 二級護理 □ 普食 □ 預防血管痙攣治療 □ 必要時給予預防癲癇治療 臨時醫囑： □ 拆線 □ 血常規 □ 必要時行CT檢查 | □ 出院通知 □ 出院帶藥 |
主要護理工作 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 完成護理記錄 | □ 觀察患者一般狀況 □ 觀察神經系統狀況 □ 手術切口敷料情況 □ 遵醫囑給藥並觀察用藥後反應 □ 遵醫囑完成化驗檢查 □ 預防併發症護理 □ 進行心理護理及基礎護理 □ 進行出院指導 □ 完成護理記錄 | □ 完成出院指導 □ 幫助患者辦理出院手續 □ 完成護理記錄 |
病情變異記錄 | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. | o無 o有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
醫師簽名 |
