3 概述
非閉塞性腸繫膜血管缺血（non-obliterative vascular ischemia of mesentery）是一種由腸繫膜上動脈痙攣所引起的急性腸缺血，佔急性腸繫膜缺血的20～30%，病死率超過70%。高病死率與疾病本身表現不典型、診斷困難和合並其他全身嚴重疾病有關。最早定義非閉塞性腸繫膜血管缺血是屍檢中發現患者小腸壞死，而動脈或靜脈未見明顯閉塞性改變。腸繫膜血液循環研究表明，腸繫膜血管收縮、組織缺氧、缺血再灌注損傷，均可引起非閉塞性腸繫膜缺血。
腸繫膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生，期間可有乏力和腹部不適的前驅症狀。腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐，接着有急驟血壓下降和脈速。常見發熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以後則消失。經動脈造影明確診斷後，應採取相應措施防止腸壞死發生，包括改善心臟功能、擴張血管、積極治療原發病等，若病情不能緩解，患者出現白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內積氣等時，則需急診行剖腹探查手術。早期積極採取措施，預防腸壞死的發生則可獲得較好的預後。一旦發生腸壞死，大部分患者預後不良。
9 發病機制
非閉塞性腸繫膜血管缺血的病變基礎爲內臟血管的代償性持久收縮，通過小動脈的血流減慢、紅細胞凝聚和血液淤滯，結果發生腸缺氧和梗死。休克病人使用縮血管藥物可延長血管收縮狀態而加速腸壞疽的發生。另外，大多數非阻塞性腸繫膜梗死病人接受過洋地黃化。動物實驗發現當直血管血壓降至5.6kPa（42mmHg）以下，腸壁血流量低於10ml/100g，並持續8h，將發生不可逆性腸梗死。
由於腸繫膜血管痙攣是以微血管爲主，故腸缺血呈片狀，侷限於黏膜。病理特點爲黏膜廣泛缺血性壞死伴有潰瘍形成，黏膜下層血管擴張有大量的紅細胞沉積，漿膜面呈點狀壞死，晚期可發生穿孔。
10 非閉塞性腸繫膜血管缺血的臨牀表現
10.1 早期表現
腸繫膜上動脈閉塞在數天內緩慢發生，期間可有乏力和腹部不適的前驅症狀。
（1）腹痛：非閉塞性腸繫膜缺血的腹痛，較急性腸繫膜上動脈栓塞或血栓形或血栓形成輕，疼痛的程度、性質和定位各不相同，20%～25%患者無腹痛。
（2）腹脹和胃腸出血：不明顯原因的腹脹和胃腸出血，可能是非閉塞性腸繫膜缺血及腸壞死的早期表現。
10.2 腸壞死表現
腸梗死開始時有突發的嚴重腹痛和嘔吐，接着有急驟血壓下降和脈速。常見發熱，水瀉或肉眼血便，腸鳴音減弱，以後則消失。腹部有局部或廣泛觸痛、反跳痛和腹肌緊張，提示全層腸壁壞死，預後不良。
11 非閉塞性腸繫膜血管缺血的併發症
腸壞疽併發穿孔。
12 實驗室檢查
12.1 血常規
（1）白細胞計數：通常超過15×109/L，或伴核左移。
（2）血小板減少。
（3）血紅蛋白和紅細胞比積 均升高，提示血漿大量丟失，血液濃縮。
12.2 血清酶
血清澱粉酶升高；血清中LDH、SGOT、SGPT、CPK升高提示腸管缺血和壞死已不可逆轉。
12.3 血清電解質
12.4 血氣分析
pH降低，SB下降，BE負值，二氧化化碳結合化碳結合力下降，提示存在代謝性酸中毒。
13 輔助檢查
13.1 X線腹部平片
早期，臨牀表現似急腹症，而X線腹部平片正常，提示有早期的急性腸繫膜缺血；晚期，20%～25%患者有腸梗阻、腸壁水腫、腸腔內積氣等表現，提示腸壁全層壞死。
13.2 選擇性腸繫膜上動脈造影
腸繫膜上動脈痙攣影像爲：①腸繫膜上動脈起始部狹窄；②腸繫膜上動脈主幹擴張和收縮交替出現；③腸繫膜血管弓痙攣；④血管內充盈缺損。
14 診斷
有內臟循環下降的疾病，如果出現不能解釋的腹部症狀與體徵，應高度懷疑本病的可能。
14.1 病史
有下列病史者爲非閉塞性腸繫膜血管缺血高危人羣：①急性心肌梗死伴有休克、充血性心衰、心律不齊；②燒傷伴有血容量減少；③膿腫、胰腺炎；④失血性休克；⑤正在使用腎上腺素α受體興奮藥和洋地黃類具有收縮內臟血管功能的藥物等。
14.2 臨牀表現
突然發作的劇烈腹部絞痛，伴水瀉或血便，發熱、腸鳴音減弱或消失；腹部局部或廣泛性壓痛、反跳痛和腹肌緊張。
14.3 輔助檢查
15 鑑別診斷
非閉塞性腸繫膜血管缺血須與腸繫膜動脈栓塞及血栓形成相鑑別。
16 非閉塞性腸繫膜血管缺血的治療
16.1 非手術治療
16.1.1 （1）改善心臟功能
在確診非閉塞性腸繫膜血管缺血並採取有效治療措施之前，需改善患者心臟功能和維持血流動力學穩定，慎用血管收縮藥物和洋地黃類藥物，採用血管舒張藥降低心臟前、後負荷，解除血管痙攣。
16.1.2 （2）擴張血管
經動脈造影導管輸入罌粟鹼可有效地擴張血管，改善血供。持續觀察全身和局部的臨牀表現，必要時再次動脈造影觀察腸繫膜上動脈血流情況。
16.1.3 （3）積極治療原發病
16.2 手術治療
若病情不能緩解，患者出現白細胞增高、胃腸道出血、腸腔內積氣等時，則需急診行剖腹探查手術。手術目的在於判斷受累腸管活力和切除可能壞死的腸段。術中可見壞死腸管色澤灰暗、腸腔擴張、腸壁水腫、蠕動消失等。若壞死腸管界限清楚，可行一期腸切除腸吻合術，否則應將壞死腸管外置。
16.3 術後處理
術後予以抗生素、抗凝及支持治療。