7 概述
肺動脈帶縮術是1952年首先由Muller等提出作爲治療大型室間隔缺損等大量左向右分流的一種姑息性手術方法,對有些嬰幼兒大型室間隔缺損合併嚴重肺動脈高壓,難以耐受心內直視手術者,應用肺動脈主幹帶縮術,可以提高右心室壓力,減少左至右分流,減輕左、右心的負荷,以控制充血性心力衰竭,預防或阻止肺小動脈的進行性改變。
8 適應症
肺動脈帶縮術適用於:
1.多發性室間隔缺損,需要切開左心室進行修補,一般主張在1~2歲進行矯治術比較合適,若3~6個月內已出現充血性心力衰竭無法應用藥物控制,又難以耐受修補手術時。可考慮先做姑息性手術。
2.室間隔缺損嬰兒合併嚴重營養不良或因合併充血性心力衰竭、嚴重感染無法控制時。
3.室間隔缺損合併其他先天性畸形如食管閉鎖,隔疝或主動脈縮窄時,在修復其他畸形時可先做肺動脈帶縮術,待12~24個月後行再行延遲性室間隔缺損矯治手術。
11 手術步驟
1.經左前外第2或第3肋間進胸,這一切口當遇上合併動脈導管未閉或主動脈縮窄時,也可以同時處理。左側胸膜腔切開後,將肺牽往外方經左膈神經前縱行切開心包(圖6.26.3.1-1左),顯露並於升主動脈和主肺動脈間分離出一間隙,應用直角鉗經橫竇,穿過剝離開的主動脈和肺動脈間隙,將束帶經肺動脈後壁引出(圖6.26.3.1-1右),束帶寬度一般爲6~8mm,並確認已環繞住肺動脈幹(圖6.26.3.1-1)。
鬆開對左肺的牽引,使肺復張,過度通氣數分鐘,再顯露肺動脈幹。
2.對早產兒和某些小的和營養不良的嬰兒有建議選用左前第2肋間隙胸膜外徑路,應用小牽開器牽開肋間隙將胸膜推往外方,有時需要切除胸腺左葉以助顯露。切開心包,顯露肺動脈乾和未閉動脈導管。肺動脈幹繞束帶方法同上述。於繞帶遠端的肺動脈幹上做一荷包縫線,將測壓針頭插入肺動脈幹內(圖6.26.3.1-2左下)。
3.主肺動脈束窄程度可參考以下指標 ①將束帶遠側肺動脈收縮壓降低到正常範圍,即30mmHg;②另一個指標是根據體循環壓變化來決定,隨着束帶收緊遠端肺動脈壓力下降,體循環壓力開始上升,當體循環壓達到平頂(plateau)時,即適可而止,否則會進一步加重心室額外負擔而無法耐受;③使肺動脈主幹縮小到原來直徑的1/3~1/2,使右心室與肺動脈壓力階差達到50mmHg;④使肺動脈壓降至體循環壓的50%。
4.當束帶收縮到適當程度後,立即將結打緊,並將縮窄帶牢固的固定在肺動脈主幹上(圖6.26.3.1-3左)。
5.拔除肺動脈上測壓針頭,結紮預置荷包線,徹底止血,縫合心包切口(圖6.26.3.1-3右)。