3 概述
肺弓形體病（pulmonary toxoplasmosis；PT）系由剛地弓形體（Toxoplasma gondii）所致的肺部炎症。剛地弓形體侵入人體產生血行播散最易侵犯中樞神經系統，肺部亦可受累。弓形體累及肺部雖早有報道，但直至在細胞免疫功能缺損宿主中經常發現該原蟲時才引起人們的重視。近十幾年來，PT已成爲免疫功能抑制尤其是AIDS患者中重要的機會感染位疾病之一。肺弓形體病廣泛分佈於世界各地，動物和人的感染都極爲普遍。剛地弓形體的終末宿主爲貓或某些貓科動物，中間宿主很廣泛，包括哺乳動物（豬、羊、狗、牛、鼠、兔），禽類（雞、鴨、鴿爲主）和人。
先天性肺弓形體病患兒在出生時可出現視網膜脈絡膜炎，腦積水或小腦畸形，大腦畸形、抽搐、精神運動障礙、肝脾腫大。後天獲得性肺弓形體病急性發病時多數初始有類似上感症狀如頭痛、肌痛、乾咳等，咳嗽爲陣發性，少數咳多量黏液痰或黏液血痰。慢性經過可有類似慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎或支氣管哮喘發作的臨牀表現。獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）合併肺弓形體病，幾乎均是由於播散性弓形體病累及肺部所致，常爲瀰漫性肺部炎症，症狀嚴重，可有高熱，咳嗽，發紺和呼吸困難，或出現皮疹、淋巴結腫大、腦膜炎症狀。
肺弓形體病的臨牀表現缺乏特異性，診斷較爲困難。乙胺嘧啶和磺胺嘧啶均對肺弓形體病有效，常聯合應用。重症肺弓形體病因病情複雜、生前診斷困難，機體免疫機制往往十分低下，病死率高。慢性肺弓形體病預後好，可完全治癒或自然恢復，亦可呈慢性帶蟲狀態。
9 流行病學
肺弓形體病廣泛分佈於世界各地，動物和人的感染都極爲普遍，感染率範圍由0.6～94%。許多國家平均感染率在25%～50%左右，根據我國18個省、市、自治區部分人羣調查結果，本病廣泛存在我國，國內人羣感染率爲0.33%～38.6%，但一般都在10%以下。其終末宿主爲貓或某些貓科動物，中間宿主很廣泛，包括哺乳動物（豬、羊、狗、牛、鼠、兔），禽類（雞、鴨、鴿爲主）和人。
10 肺弓形體病的病因
剛地弓形體屬孢子綱、球蟲目。是由Nicolle等首先於1908年在突尼斯的一種叫剛地梳趾鼠體內發現。其終末宿主爲貓或某些貓科動物，中間宿主很廣泛，包括哺乳動物 （豬、羊、狗、牛、鼠、兔），禽類（雞、鴨、鴿爲主）和人。其發育階段有5種不同的形態，即滋養體、包囊、裂殖體、配子體和囊合子。前兩者主要見於中間宿主，亦可見於終末宿主。後3者僅見於終末宿主貓的小腸黏膜上皮細胞內。典型滋養體呈香蕉形、新月形或弓形，一端尖，另一端鈍圓，（3.5～8）μm×（1.5～4）μm大小，吉姆薩或瑞特染色胞漿呈藍色，核呈紅色，主要見於急性感染期。包囊呈圓形或橢圓形，內含數百至數千個囊殖體，主要出現在慢性感染期。裂殖體及配子體在終末宿主貓的小腸黏膜上皮細胞內進行有性繁殖，產生囊合子，通過貓糞排出體外，內含兩個孢子囊，而每個孢子囊內含4個子孢子，呈長形，一端尖、一端鈍，2～8μm大小。
11 發病機制
肺弓形體病爲人畜共患疾病。貓是最主要的傳染源，其次爲豬和綿羊。隨貓糞排出的囊合子，可在外界存活較長時間。豬、羊等動物的肉或內臟含有包囊。人食了貓糞污染的水或食物或未經煮熟的肉類而被感染。孕婦感染後可通過胎盤感染胎兒稱爲先天性弓形體病。免疫功能抑制，如腫瘤化療，器官移植，尤其是AIDS患者易患此病。免疫功能正常者患本病罕見。若機體被感染後，囊合子中的子孢子或包囊中的囊殖體溢出，並穿過腸壁黏膜，隨血液或淋巴播散至全身組織，其中腦、心、淋巴結、肺是最易受侵犯的組織和器官。初次感染，因宿主尚未建立免疫反應，弓形體很快到達器官組織細胞內，迅速繁殖成爲速殖體，使細胞破裂，速殖體從細胞內逸出再進入新的細胞。而宿主具有免疫力時，弓形體在細胞內增殖變慢成爲緩殖體，包囊可以長期存活而不爲機體所消滅。若機體免疫功能下降時，則包囊破裂，蟲體再次逸出，即可形成新的播散，故包囊是宿主體內潛在的感染來源。
宿主的防禦機制主要通過：①特異性抗體來促進溶酶體融合、破壞弓形體；②氧介導的呼吸暴發作用來殺傷弓形體；③γ干擾素經增強巨噬細胞內的殺傷作用以破壞或消滅弓形體；④單核細胞產生氮氧化物調節或促進氧介導的殺傷機制。一旦宿主由於不同環節的防禦機制異常而導致清除弓形體的功能下降，則最終可導致全身和肺部感染。
肺弓形體病肉眼可見受累的肺堅實、充血，切面是棕紅色，胸膜有出血點，支氣管旁淋巴結中度腫大。光鏡下可見肺泡腔內漿液滲出，偶有透明膜形成或纖維蛋白膿性滲出物，少量中性粒細胞浸潤，肺泡壁細胞增生和脫落，上皮細胞和巨噬細胞內可見弓形體滋養體和（或）包囊。肺間質可有淋巴細胞、漿細胞浸潤，並可見成纖維細胞和巨噬細胞。肺組織內亦可見肉芽腫改變，其中央爲帶狀或局部性壞死，周圍有淋巴細胞和少量多核巨細胞。肉芽腫內很難發現弓形體，邊緣及附近正常組織內卻可見到遊離的弓形體。
12 肺弓形體病的臨牀表現
12.1 後天獲得性肺弓形體病
天獲得性肺弓形體病的臨牀表現可呈急性發病或慢性經過。急性發病時，多數初始有類似上感症狀如頭痛、肌痛、乾咳等，咳嗽爲陣發性，少數咳多量黏液痰或黏液血痰。慢性經過可有類似慢性支氣管炎、喘息性支氣管炎或支氣管哮喘發作的臨牀表現。肺部X線表現爲支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合並心血管病變4種類型。支氣管肺炎型：病變爲沿支氣管分佈於兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎症陰影、肺門影增寬。此型多見於兒童和老年患者；非典型肺炎型：支氣管周圍間質的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位於中、下肺野；胸膜炎型：呈胸腔積液徵象；合併心血管病變型：可有心力衰竭（急性肺水腫），心包積液的X線徵象。
12.2 獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）合併肺弓形體病
獲得性免疫缺陷綜合徵（AIDS）合併肺弓形體病，幾乎均是由於播散性弓形體病累及肺部所致，常爲瀰漫性肺部炎症，症狀嚴重，可有高熱，咳嗽，發紺和呼吸困難，或出現皮疹、淋巴結腫大、腦膜炎症狀。胸部X線表現有瀰漫性模糊或細小結節狀浸潤影。弓形體常混合卡氏肺孢子蟲、鉅細胞病毒感染，使其臨牀表現更爲複雜和嚴重。
12.3 先天性肺弓形體病
先天性肺弓形體病多由於母體妊娠晚期急性感染所致。新生兒出生時可出現視網膜脈絡膜炎，腦積水或小腦畸形，大腦畸形、抽搐、精神運動障礙、肝脾腫大。若出生後呈帶蟲狀態，則經過數週至數月逐漸出現症狀，以神經系統異常爲主，表現爲視網膜脈絡膜炎，斜視、失眠、癲癇、精神運動或智力遲鈍或伴發肺炎。
14 實驗室檢查
14.1 病原學檢測
直接光鏡檢查：血液、腦脊液、骨髓、前房水、痰、尿、唾液、其他滲液，以及淋巴結、肌組織或其他活組織等標本可採用直接塗片或印片。吉姆薩或瑞特染色，於細胞內外可見到典型新月形的弓形體滋養體。在組織細胞內弓形體亦可呈梨形或卵圓形；動物接種：標本接種於大鼠、棉鼠或金地鼠腹腔內和（或）腦內。潛伏期4天左右，動物出現不活潑、閉目、弓背、腹部膨大、呼吸窘迫症狀，解剖取肺、腹水、腦等組織作塗片染色檢查可見弓形體滋養體和包囊；原蟲培養：有雞胚培養和組織培養法。前者標本接種於10～12天的雞胚絨毛尿囊膜上，孵育6～7天（35℃），若陽性則尿囊膜水腫混濁，有黃白色壞死竈。
14.2 免疫學檢查
染色試驗（Sabin-Feldman dyetest）：Sabin於1948年根據新鮮弓形體與正常血清混合後鹼性亞甲藍（美藍）染色蟲體很深，而與免疫血清混合後染色很淺或不着色，提示本試驗敏感性與特異性高。其他如間接熒光抗體、間接血凝、補體結合試驗，均具有一定的診斷參考價值；皮內試驗亦具有很高的特異性，對慢性病例有篩選作用，在流行病學調查上有診斷價值。
15 輔助檢查
肺部X線表現爲支氣管肺炎、非典型肺炎、胸膜炎和合並心血管病變4種類型。支氣管肺炎型：病變爲沿支氣管分佈於兩中、下肺野，密度不均勻，邊緣模糊的斑片狀炎症陰影、肺門影增寬。此型多見於兒童和老年患者；非典型肺炎型：支氣管周圍間質的片絮狀影，密度較淡，邊緣模糊，主要位於中、下肺野；胸膜炎型：呈胸腔積液徵象；合併心血管病變型：可有心力衰竭（急性肺水腫），心包積液的X線徵象。
16 肺弓形體病的診斷
鑑於肺弓形體病臨牀表現缺乏特異性，診斷較爲困難。診斷應結合病史、臨牀表現、染色試驗、免疫學檢查以及皮內試驗等結果予以判斷。痰液、胸腔積液、腦脊液及其他體液，或活組織病理檢查找到弓形體蟲體，可以確診。染色試驗，補體結合試驗，皮內試驗或血清抗體測試陽性，均有診斷參考價值。
17 鑑別診斷
臨牀常見於傳染性單核細胞增多症和支原體肺炎相鑑別。