6 適應症
腹部外傷剖腹探查術適用於：
1.病人有內出血甚或已有出血性休克的表現，腹腔穿刺有不凝血液者。
2.有腹膜炎症狀，腹腔穿刺有胃腸道內容物，或X線檢查有氣腹者。
3.診斷不明確，但經觀察病情無好轉，甚而加重者。
4.爲開放傷做腹壁清創時，發現傷口與腹腔相通者。
6.從彈道方向或子彈（彈片）存留位置，判斷爲涉及腹腔的貫通傷或盲管傷者。
7 術前準備
1.抗休克 快速輸液和輸血，糾正水與電解質紊亂和低血容量。輸液途徑最好選用上肢靜脈，因爲若有下腔靜脈系統的血管損傷，下肢靜脈輸液有加重內出血的可能。一般爭取在病情改善、收縮期血壓達90mmHg後開始手術。但若經快速輸血1000ml以上休克無好轉，或好轉後又迅速惡化，說明有嚴重的內出血存在，應立即開腹，邊抗休克邊進行手術，切不可因抗休克而延誤手術時機。
9 關於腹部的切口與縫合
做腹部手術時，先要考慮腹壁切口的位置及其走行方向。理想的切口，應能充分顯露手術野，使手術順利進行，並可避免產生一些術後併發症。簡言之，良好的腹部切口應滿足三個要求：易達性（accessibility），可延長性（extensibility）及安全性（security）。
腹壁具有保護和支持腹內臟器、參與呼吸和軀幹運動及產生腹壓以利於咳嗽、排便等功能。腹前壁平整且富於彈性，開腹後容易獲得較大範圍的顯露，絕大部分手術均通過腹前壁進行。
腹壁的上界爲胸骨劍突、肋弓下緣、第11肋和第12肋下緣；下界爲恥骨聯合、腹股溝韌帶和髂嵴；側界是腋後線，與腹後壁相接。
腹壁的重要表面標誌有劍突、肋弓、腹白線、臍、髂嵴、恥骨聯合和腹股溝韌帶。在確定腹部切口的位置和方向時，必須利用這些標誌，才能表達清楚。
腹前壁由淺及深由6層組織構成。第1層爲皮膚。其皮紋方向大致爲橫行。第2層爲皮下組織。在下腹部，皮下組織又可明顯分爲兩層，淺層爲脂肪層，深層爲纖維層。第3層爲肌層（圖1.4.2-0-1），分爲兩組。在兩側者爲3層扁平肌，由淺及深有腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌。其纖維方向，前者由外上走向內下方，中者由外下走向內上方，後者爲橫行走向。此3肌的外側部分爲肌纖維，內側部分爲腱膜；腱膜部分約佔全肌的1/3。開腹時，如循3肌纖維方向進行分離，便可減少損傷，又便於操作。在中間者爲腹直肌，被腱鞘包繞，鞘分前後兩層。腹直肌後鞘在臍與恥骨聯合的中點處形成弧狀遊離緣，稱爲半環線。在半環線以上，腹直肌前鞘由腹外斜肌腱膜和腹內斜肌腱膜前層所構成；腹直肌後鞘由腹內斜肌腱膜後層和腹橫肌腱膜所構成。在半環線以下，3肌腱膜均移行至腹直肌前面構成前鞘，而後面缺乏腹直肌後鞘（圖1.4.2-0-2）。第4層爲腹橫筋膜。該筋膜在上腹部較薄弱，在半環線平面以下即有所增厚，對腹直肌後鞘的缺如有補償作用，及至腹股溝區則更形增厚，構成堅實的腹股溝管後壁。第5層爲腹膜外脂肪。此層在上腹部較薄，脂肪較少，在下腹部較厚，脂肪較多。第6層爲壁層腹膜。
兩側腹直肌鞘在劍突至恥骨聯合的中線上交織，形成白線，白線的中點位置有臍。臍以上白線較寬，以下較窄。
腹前壁血供來自腹壁上動脈、腹壁下動脈、下6根肋間動脈和4根腰動脈。腹壁上、下動脈在腹直肌與其後鞘之間相吻合，在做切口時，應避免損傷之。神經支配來自下6根肋間神經、髂腹下神經和髂腹股溝神經。腹內斜肌和腹橫肌之間稱爲神經血管平面，肋間神經和動脈在此平面內斜向內下方走行。做腹壁切口時，應考慮神經、血管的走向，不使其損傷過多，導致肌肉萎縮和腹壁軟弱。
臍位於白線上，與劍突至恥骨聯合中點偏下處。是胚胎時期臍帶的遺留痕跡。胚胎時有4條管道通過，即左、右臍動脈、臍靜脈和臍尿管。出生後臍動脈閉塞成臍側韌帶，臍靜脈閉塞成肝圓韌帶，臍尿管則閉塞成正中韌帶。
臨牀上採用的多種切口，都各有其利弊，顯然不存在一種完美無缺的切口。但以下各項要求，有助於手術者作出恰當的切口選擇。
1.位置適當 切口應接近病變部位，便於顯露病竈。
2.長度合理 切口長度應充分，使手術操作能順利進行。切忌做小切口，徒增手術的困難，並可導致意外的內臟和血管損傷；但也不可盲目延長切口。
3.延長方便 切口要便於向兩側延長，以迎合手術的需要，而不致受到解剖關係的限制。
5.操作簡便 切口的切開與縫合簡單而省時。
6.併發症少 術後切口疼痛輕，癒合牢固，傷口裂開、切口疝等發生率低。
選擇腹部切口時，還應考慮患者的體型、肥胖的程度、是否需緊急開腹以及有無過去手術的切口瘢痕等因素。例如橫切口適用於肥胖且肋弓寬大的患者，而不適用於瘦削且肋弓狹小的患者；又如對嚴重腹部損傷伴內出血或腹主動脈瘤破裂的患者，顯然應做正中切口方能迅速進腹，並根據需要向上下延長；如腹壁原有切口瘢痕，應爭取切除該瘢痕，從原位進腹，而不另留一切口瘢痕；避免在原切口瘢痕的近旁做一與之平行的切口，如此將影響二切口中間皮膚的血供，導致該處皮膚的壞死。
腹壁切口可分爲直切口、橫切口、斜切口和特殊切口4類（圖1.4.2-0-3）。直切口是腹部手術中最常用的切口。優點是切開與縫合迅速、出血少、組織損傷少，並能按手術需要向上、下方延長。故尤其適合於腹部外傷或診斷未定的剖腹探查術。直切口要求有較好的腹肌鬆弛，否則顯露和縫合均較困難。由於張力較大，術後傷口疼痛較明顯，傷口裂開和切口疝的發生率也較高。橫切口的優點是切口方向與腹壁張力方向相同，故切口受到的張力很小，僅爲直切口的1/30，術後疼痛較輕，不易裂開；對呼吸功能的干擾也較輕，術後肺部併發症的發生率僅爲直切口的1/4。橫切口與腹壁的神經、血管大致平行，因而對它們的損傷較少；且又與皮紋方向一致，切口癒合後外觀較直切口爲完善。但橫切口需切斷腹直肌和一定量的兩側扁平肌，出血較多，開腹與關腹費時較長，使其應用受到一定限制。斜切口中常用的是肋緣下斜切口，雖然損傷較大，但顯露良好，頗爲常用。特殊切口用於特殊的病情需要。例如腹部巨大腫瘤或多次手術病例，可用特別設計的非典型切口；有時可在直切口的基礎上附加橫切口，使切口呈各種“L”形或“T”形，以增加顯露。
10 手術步驟
1.對閉合傷可按受傷部位和可能損傷的內臟選擇切口。上、中或下腹部的旁正中切口或經腹直肌切口均甚常用。在腹內傷情不明或疑有多臟器損傷時，可採用全長或近全長的正中切口；必要時再加做橫切口甚至胸腹聯合切口。對開放傷，原則上在傷口附近做正中、旁正中或經腹直肌切口。禁忌在原傷口處做探腹切口。
2.切開腹膜前觀察其顏色，如腹膜呈紫藍色，表明腹腔內有大量積血。切開腹膜時注意有無氣體、血液、胃腸液或膽汁溢出；有無臭氣可聞。進腹後迅速吸盡積血或積液，清除凝血塊，造成一個清楚的術野。腹腔內探查要求順序進行，避免遺漏，任何一個臟器損傷的遺漏都是不可原諒的；操作要輕柔，避免粗暴地來回翻動，使休克加重。
3.尋找出血來源，控制出血：一般在凝血塊集中處即是出血部位。如發現脾破裂有猛烈出血，可用手指捏住脾蒂（圖1.4.1-1）。暫時止血，同時快速輸血，改善休克，然後將脾外置，切除。肝破裂大量出血時，也可用拇、示二指捏住肝十二指腸韌帶血管，控制出血（圖1.4.1-2）。小腸系膜血管損傷也是常見的出血所在，探查時應將小腸外置，先後將其向兩側搬移（圖1.4.1-3），使小腸系膜能充分顯露；同時後腹膜也可顯露無遺；腹膜後大血管如有損傷出血，其勢洶涌，應迅速用手指壓迫止血。當後腹膜顯露時，應趁機探查腎、輸尿管和膀胱。如小腸系膜兩層之間有較大血腫，應切開一側漿膜，清除血塊，處理破裂的血管。
4.一般滲液積聚、有纖維蛋白沉着和膿苔的部位，多有穿孔存在。發現穿孔後，立刻用腸鉗控制兩端腸管，防止腸液繼續外溢。然後由此分別向遠、近側探查其餘小腸。也可自屈氏韌帶或末段迴腸開始，向另一端逐段檢查，詳細觀察腸管的兩側（圖1.4.1-4）。腸壁血腫可將穿孔掩蓋，可用止血鉗將血腫撐開檢查（圖1.4.1-5）。小腸系膜緣的穿孔常表現爲腸壁與系膜交界處的血腫（圖1.4.1-6）。極易被忽略，應特別注意。
5.從盲腸開始，向遠端檢查至直腸。遇升、降結腸側方有腹膜後血腫時，需切開結腸旁溝的後腹膜，將結腸向內翻轉，尋找有無結腸破裂。結腸脾曲和肝曲固定，位置又深，不易檢查，必要時可將其從後腹壁遊離後再行檢查。
6.此時若手套已污染，應清洗乾淨或換手套後再探查上腹部。先從賁門開始探查全胃。如有胃前壁穿孔，必須探查胃後壁，尤其是戰傷，胃腸穿孔常爲雙數。再檢查肝外膽道和十二指腸。十二指腸腹膜外部分的損傷，很容易漏診，不可疏忽。凡十二指腸第2段外側有腹膜後血腫、水腫、氣腫或有黃染者，常指示該段十二指腸有破裂，應切開後腹膜，將十二指腸連同胰頭翻起檢查（圖1.4.1-7）；如橫結腸系膜根部有血腫，則可能由十二指腸第3段破裂引起，也應將該段遊離後檢查。對胰腺前面的檢查，有3條徑路，即切開肝胃韌帶、切開胃結腸韌帶或切開橫結腸系膜，以切開胃結腸韌帶（圖1.4.1-8）爲常用。
7.腹腔探查的順序可根據具體情況加以更改，但最終必須完成全面的檢查，才能掌握傷情，統一考慮，決定處理方法。不能滿足於找到一、兩處損傷而疏忽了全面檢查的原則。對臟器損傷的處理，要求先止血，後修補。其細節參見有關章節。
8.徹底清除腹腔內積血、腸液、異物、組織碎片、食物殘渣及糞便等。用大量鹽水沖洗腹腔，然後吸盡。有以下情況時，需做腹腔引流：①肝、膽、胰、十二指腸及結腸損傷；②胃腸縫合處有滲漏可能；③創面滲血不止；④局部膿腫形成。常用的引流物有菸捲引流及雙套管等。引流物自腹壁適當部位的戳口穿出。