2 基本信息
《腹膜透析後腹膜炎臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、腹膜透析後腹膜炎臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲腹膜透析後腹膜炎（ICD–10：T85.711）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《血液淨化標準操作規程》（陳香美主編，人民軍醫出版社，2010年）、《腹膜透析標準操作規程》（陳香美主編，人民軍醫出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36（5）:481-508]。
1.透出液渾濁伴或不伴腹痛。
2.透出液常規WBC＞100/μl或＞0.1×109/L; 多形核細胞＞50%（透出液在腹腔內停留至少2小時）。
上述3條中符合2條可確診。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《血液淨化標準操作規程》（陳香美主編，人民軍醫出版社，2010年）、《腹膜透析標準操作規程》（陳香美主編，人民軍醫出版社，2010年）、《ISPD Peritonitis Recommendations: 2016 Update on Prevention and Treatment》[Li P K, et al. Perit Dial Int, 2016, 36（5）:481-508]。
1.早期診斷一旦出現腹透液混濁，無論有無腹痛，應懷疑腹膜炎。及時留取第一袋渾濁透出液送檢，包括細胞計數和分類、革蘭染色、真菌塗片和病原學培養+藥敏試驗。
2.一旦考慮爲腹膜透析後腹膜炎，留取標本後即應開始經驗性抗感染治療。
3.初始治療可經驗用藥，應聯合使用抗菌藥物，推薦腹腔給藥。經驗性抗感染治療選用覆蓋革蘭陽性菌和革蘭陰性菌的抗菌藥物，如萬古黴素或第一代頭孢菌素覆蓋革蘭陽性菌，第三代頭孢或氨基糖苷類藥物覆蓋革蘭陰性菌抗菌藥物。根據透出液培養及藥敏試驗結果及時調整抗菌藥物。儘量選用對殘餘腎功能影響小的藥物。推薦腹腔使用抗菌藥物，間歇給藥的抗菌藥物留腹時間不小於6小時，使用抗菌藥物治療時可使用口服抗真菌藥物預防真菌性腹膜炎。凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌抗菌藥物療程爲2周；金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、除假單胞菌屬外的革蘭陰性菌、腸球菌、棒狀桿菌、多種腸道致病菌、多種革蘭陽性菌感染抗菌藥物療程爲3 周。
4.發生腹膜透析後腹膜炎時，爲避免纖維蛋白凝塊形成，可在腹透液中加入適量肝素。
5.發生腹膜透析相關性腹膜炎時，常出現超濾功能下降，此時可調整腹膜透析處方，如更改腹透液葡萄糖濃度，縮短存腹時間，夜間幹腹等措施保證超濾量，避免容量超負荷。
6.使用合適的抗菌藥物規範治療5天后透出液仍未變清亮定義爲難治性腹膜炎，應儘早拔除腹透管。
7.一旦診斷爲真菌性腹膜炎，則應拔除腹透管，並使用敏感抗真菌藥物至導管拔除後2周。
8.結核性腹膜炎一般採取四聯療法，局部和全身用藥相結合，無效者拔除導管並繼續抗結核治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲15～24天
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD–10：T85.711腹膜透析後腹膜炎疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病診斷時，但住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院後2～7天（指工作日）
1.必需的檢查項目：
（2）肝腎功能、血脂、電解質、血氣分析、血糖、CRP、ESR、 PCT、血澱粉酶、腹水澱粉酶、BNP、乙肝、丙肝、梅毒、HIV相關檢查及iPTH 。
（3）透出液常規、病原微生物革蘭染色及細菌、真菌塗片、培養及藥敏試驗。
（4）心電圖。
（1）血培養、腹水CA125、腹水微量白蛋白、凝血功能及纖溶指標、造血原料指標、血真菌葡聚糖。
（2）鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養及藥敏試驗；透出液抗酸桿菌培養。
（4）腹部超聲、X線胸片、腹部X線平片、超聲心動圖、腹部CT等。
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇
2.根據病情，積極糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，加強營養支持等對症治療。
3.必要時拔除腹透管行血液透析治療。
4.1.8 （八）出院標準
1.腹膜炎症狀緩解，腹透液常規白細胞＜100/μl，多核細胞＜50%。
2.沒有需要住院處理的併發症和（或）合併症。
4.1.9 （九）變異及原因分析
2.確診難治性腹膜炎、真菌性腹膜炎、結核性腹膜炎、培養第3天仍爲陰性的腹膜炎，退出本臨牀路徑。。
4.2 二、腹膜透析後腹膜炎（凝固酶陰性的葡萄球菌、鏈球菌感染腹膜炎）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腹膜透析後腹膜炎（ICD-10：T85.711）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：15～17天
時間 | 住院第1天 | 住院第2～16天 | 住院第14～17天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善入院檢查 | □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 根據病情變化調整治療用藥 □ 簽署各種必要的知情同意書 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 □ 隨訪複查並繼續抗感染治療至療程結束 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 （危重患者一級護理） □ 心電監護（危重患者） □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（留取培養後） □ 規律腹透 臨時醫囑： □ 肝腎功能、血脂、電解質、血氣分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血澱粉酶、腹水澱粉酶、凝血功能、纖溶指標及乙肝、丙肝、梅毒、HIV相關檢查、iPTH、BNP □ 心電圖 □ 根據病情需要查血培養，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纖溶指標，鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養及藥敏試驗、腹部超聲、胸部CT、超聲心動圖、腹部CT、立位腹平片等等 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 根據病情酌情改爲二級護理 （危重患者一級護理） □ 心電監護（危重患者） □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 □ 根據超濾調整腹透方案 臨時醫囑： □ 透出液常規 □ 血常規、CRP、PCT、ESR □ 必要時拔除腹透管行血液透析 | 出院醫囑： □ 預約門診 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 隨訪複查 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 腹膜透析操作再培訓 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |
三、腹膜透析後腹膜炎（金黃色葡萄球菌、假單胞菌屬、除假單胞菌屬外的革蘭陰性菌、腸球菌、棒狀桿菌、多種腸道致病菌、多種革蘭陽性菌感染腹膜炎）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲腹膜透析後腹膜炎（ICD-10：T85.711）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號或ID號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：22～24天
時間 | 住院第1天 | 住院第2～23天 | 住院第21～24天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 完善入院檢查 | □ 觀察病情變化，及時與患方溝通 □ 根據病情變化調整治療用藥 □ 簽署各種必要的知情同意書 | □ 完成出院記錄、出院證明書、出院病歷等 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 （危重患者一級護理） □ 心電監護（危重患者） □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 □ 抗菌藥物 □ 規律腹透 臨時醫囑： □ 肝腎功能、血脂、電解質、血氣分析、血糖、CRP、ESR、PCT、血澱粉酶、腹水澱粉酶及iPTH、BNP □ 心電圖 □ 根據病情需要查血培養，腹水CA125，腹水微量白蛋白，凝血功能及纖溶指標，鼻腔分泌物、手、出口處分泌物培養及藥敏試驗、腹部超聲、X線胸片、腹部X線平片、超聲心動圖、腹部CT等 | 長期醫囑： □ 腎臟病護理常規 □ 二級護理 （危重患者一級護理） □ 心電監護（危重患者） □ 低鹽飲食 □ 記出入量 □ 既往基礎用藥 □ 根據超濾調整腹透方案 臨時醫囑： □ 透出液常規 □ 血常規、CRP、PCT、ESR □ 必要時拔除腹透管行血液透析 | 出院醫囑： □ 預約門診 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 □ 隨訪複查 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 腹膜透析操作再培訓 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士簽名 | |||
簽名 |
