7 概述
肱骨是上肢骨中最長最粗的管狀骨。肱骨幹一般指外科頸以下，內外髁以上骨皮質較厚的骨段（圖3.4.3.1-0-1～3.4.3.1-0-3）。
肱骨幹骨折常見，佔全身骨折的1.91%，爲第16位，由於上臂肌肉不如大腿發達，其血供又較豐富。從而肱骨幹骨折很少發生嚴重重疊畸形，骨折癒合也比較快。故大多數肱骨幹骨折可以採用手法復位和外固定，即使外固定稍不滿意，大多數骨折亦能在6～8周內癒合。對於新鮮肱骨幹骨折採用手術復位內固定，應嚴格掌握手術適應證。否則使用不當，將造成骨不連（圖3.4.3.1-0-4，3.4.3.1-0-5）。
8 適應症
肱骨幹骨折切開復位內固定術適用於：
3.伴有橈神經損傷的肱骨幹骨折，尤其是中下1/3和中1/3交界處的斜形或螺旋形骨折，其骨折線由外上斜向內下，骨折向外成角。在此情況下，橈神經很可能被夾在兩骨折斷端之間（圖3.4.3.1-1，3.4.3.1-2）。
5.肱骨幹多段骨折。
6.病理性骨折。
7.伴有其他需要臥牀休息的損傷。如上肢下肢同有骨折，一起用牽引治療比較困難，在此情況下，對肱骨幹骨折可選用手術切開復位內固定。
8.肱骨幹骨折不連接者。
9 術前準備
術前準備適當的內固定器材。如系肱骨幹上、下1/3骨折，可選擇長度和粗細適合的髓內針；如系中1/3骨折，應選擇長4孔或短6孔接骨板或加壓接骨板和長度適當的螺絲釘；如繫上、中段大斜形或螺旋形骨折，需準備2～3枚長度適當的加壓螺絲釘。
11 手術步驟
11.1 1.肱骨幹上1/3骨折切開復位髓內針固定術（Open Reduction and Intramedullary Nailing Fixation of Fracture of Praximal Third of Humerus）
（1）切口起自三角肌前緣中上部，沿該肌內緣向下至其止點，再垂直向下3～4cm（圖3.4.3.1-3）。
（2）切開皮下組織後，距頭靜脈外側0.5cm切開三角肌，下段切開肱二頭肌與肱三頭肌間隙、肱肌和骨膜，行骨膜下剝離，將兩側肌肉分別牽開，即可顯露骨折端（圖3.4.3.1-4）。
（3）清除骨折端積血，將選定的髓內針，在充分內收情況下從骨折近端髓腔逆行插入，須使髓內針從肱骨大結節處穿出，並於該處皮膚切一小口。用骨鉤將骨折復位。再將髓內針順行擊入骨折遠段髓腔內，髓內針尾端留在大結節外（圖3.4.3.1-5）。分別按層縫合兩切口，厚敷料加壓包紮。
11.2 2.肱骨幹中1/3骨折切開復位接骨板或自加壓接骨板內固定術（Open Reduction and Plate Fixation of Fracture of Middle Third of Humerus）
（1）切口起自三角肌止點前緣，沿肱二頭肌外緣向下，止於骨幹中下1/3交界處（圖3.4.3.1-6），手術入路解剖見下圖（圖3.4.3.1-7）。
（2）切開深筋膜後，沿肱肌與肱三頭肌之間切開肌間隙及骨膜，行骨膜下剝離。將肱肌與其淺層的肱二頭肌牽向內側，肱三頭肌牽向外側，即可顯露骨折端。
（3）清除骨折端積血後，將肘關節屈曲至90°使屈肌鬆弛。用骨鉤將骨折準確復位，放入三爪持骨鉗，將選定的接骨板置於肱骨幹前外側，旋緊三爪鉗將骨折端與接骨板夾牢（圖3.4.3.1-8）。再逐一鑽孔和擰入螺絲釘，取下三爪鉗後，再逐一將螺釘擰緊。按層縫合切口，厚敷料加壓包紮。
11.3 3.肱骨幹上、中1/3骨折交鎖髓內釘內固定術（Interlocking Nail Fixation of Fracture of Proximal and Middle Third of Humerus）
目前使用肱骨的交鎖髓內釘直徑有7mm、8mm、9mm三種，其近端均爲9mm，8mm、9mm髓內釘爲空心，其內可通過2.4mm導針。7mm者爲實心。交鎖髓內針近、遠端都用4.0mm全紋螺絲釘鎖定。該釘備有近端導向器（或稱鑽孔瞄準器）。可分擴髓腔與不擴髓腔兩種，可順行（由近而遠）插入，也可逆行（由遠而近）插入。
肱骨交鎖髓內釘可用於肱骨幹橫行、斜行和粉碎型骨折，骨折不連接以及病理性骨折。開放性骨折可在清創時使用開放插針，閉合骨折如有C形臂X線機可做閉合插釘，閉合插釘更能體現該釘的優點。如無C形臂X線機也可採用開放插釘（即切開骨折部）。
交鎖髓內釘的優點是可以抗旋轉剪力；其抗剪力強度比一般髓內針強；可防止骨折端分離或相互重疊；術後不用外固定利於預防肩、肘關節僵硬等。
術前測健側肱骨長度，準備適當長度和粗度的交鎖釘，直徑4mm全紋螺釘及相應一套工具。病人取仰臥位頭轉向健側。傷側上肢處於解剖位置於手術牀旁可透X線的手術檯上。如採用開放插釘亦可取全側臥位，傷側朝上。
（1）取自肩峯前方至肱骨大結節前方直切口長3～4cm。縱行切開三角肌，顯露肱骨大結節頂部，用拉鉤向兩側牽開。用曲柄錐插入大結節頂的前側，經X線監視證實後拔出曲柄錐，插入2.0mm圓頭導針（圖3.4.3.1-9）。
（2）如採用擴髓技術，沿2.0mm導針分別插入髓腔銼，每次增加直徑0.5mm進行擴大髓腔，直至髓內直徑大於所選用的髓釘直徑0.5～1.0mm，無論擴髓與否，肱骨近端4.0cm之內均應擴髓至10mm，以便容納交鎖髓內釘近段增粗部分。將交鎖髓內釘與引導器相連並固定於曲柄栓（其上還裝有瞄準器）上，再裝上擊入器，使髓釘近端弧朝向外側，在導針引導下緩緩擊入（8.9mm），通過骨折部時需在X線監視下進行，助手牽引遠端達到解剖復位。無X線監視機可開放復位及插釘。當髓釘進入骨折遠端後拔去導針，直至距鷹嘴窩上2.0cm，釘的近端需置於肱骨大結節頂的骨皮質下約0.5mm（圖3.4.3.1-10）。
（3）將8mm套筒插入瞄準器內，通過相應處皮膚切口將其直抵骨皮質，在其內再套入2.7mm鑽頭套，用T形柄手鑽經2.7mm鑽頭套鑽孔，並鑽透內外側骨皮質。拔去T形柄手鑽及2.7mm鑽頭套，測量孔深。將4mm全紋螺絲釘經8mm套筒擰入，使髓釘近端鎖定（圖3.4.3.1-11）。
（4）肱骨交鎖髓釘遠端橢圓形孔爲前後方向。一般取前入路，在X線透視下於該孔正前方做1.0cm橫行切口，用血管鉗分離肱二頭肌，將2.7mm導針接於T形柄，徒手將其抵於前方皮質骨，將2.7mm鑽頭套套入8.0mm套筒內，再套入導針外，使8.0mm套筒抵於前側皮質骨。拔去導針。用2.7mm手鑽鑽孔，攻絲測深，移去2.7mm鑽頭套，擰入4.0mm全紋螺釘，使髓釘遠端鎖定（圖3.4.3.1-12）。逐一縫合切口，敷料包紮。
11.4 4.肱骨幹骨折逆行交鎖髓內釘內固定術（Retrograde Interlocking Nail Fixation of Fracture of Humerus Shaft）
肱骨逆行交鎖髓內釘內固定除適用於肱骨幹下1/3骨折外，尚可用於中1/3及上1/3的橫行、斜行以及蝶形骨折等。但肱骨下端骨折及骨質疏鬆者不宜採用。髓腔<10mm者忌用逆行法。逆行插針的優點是不涉及肩軸和肱骨結節區的結構，有利於肩關節功能的早期恢復。
病人俯臥，傷上肢置於X線透視臺上，亦可取全側臥位，傷肢朝上。
（1）自尺骨鷹嘴尖向上做一6cm縱行切口（圖3.4.3.1-13），縱行切開三頭肌腱膜及骨膜，顯露肱骨下段背側的鷹嘴窩，及其近端。
（2）距鷹嘴窩上2.5cm先用手鑽在皮質骨鑽孔，再擴大爲2.0×1.0cm骨窗（圖3.4.3.1-14）。
（3）同順行法插入圓頭導針，復位骨折，導針穿過骨折線進入骨折塊內（需X線監視，或開放復位穿針），直達肱骨頭。如採用擴髓技術方法同前。無論擴髓與否，遠側4cm之內均需擴髓至10mm。再按前法插入長短、粗細合適的交鎖髓釘。弧應朝向背側。理想的位置是釘的遠端剛剛埋入肱骨遠端髓腔內，不宜過深；近端距肱骨結節下不＜2.0cm。遠端交鎖釘可在直視下擰入，也可經瞄準器擰入。T形手柄鑽鑽孔，將2.7mm鑽頭套套到8.0mm套筒內並抵於鑽孔處皮質骨上，然後經2.7mm鑽頭套鑽孔，攻絲、測深，移去2.7mm鑽頭套，將4.0mm全紋螺釘擰入鎖定髓釘遠端（圖3.4.3.1-15）。
（4）在C形臂X線機上看到近端髓釘末端橢圓形孔，在相應區上臂近端外側做一小切口，用血管鉗做鈍性分離至骨皮質。插入8mm套筒（其內套有2.7mm鑽頭套），用手鑽經鑽頭套鑽孔，直至鑽透內側骨皮質。經透視確認鑽頭通過髓釘橢圓形孔內，取出鑽頭套，擰入4mm全紋螺絲釘，將肱骨近端鎖定（圖3.4.3.1-16）。逐一縫合切口，敷料包紮。
12 術中注意要點
1.肱骨中、上段手術時，在三角肌止點外側和下1/3肌間隔處，有橈神經經過。在切開肱二頭肌與肱三頭肌之間前，先用手觸摸切口下有無索狀物，或逐層切開顯露橈神經；將肱三頭肌向外牽開時要輕柔，注意勿損傷橈神經。
3.使用髓內針做內固定者，其長度應適當。上1/3骨折的髓內針應達到肱骨髁上；下1/3骨折的髓內針應到達肱骨頭，不宜太短。
4.使用接骨板螺絲釘者，螺絲釘的長度以剛好穿過對側骨皮質爲度不宜太長或太短。用鑽頭鑽孔時，鑽頭宜比螺釘直徑小0.5mm，避免螺釘鬆動。
5.使用交鎖髓內釘時不能比髓腔粗，以免造成骨裂開。鎖定遠側螺釘注意避免肱骨髁上骨折。
6.擴髓至鷹嘴窩上2cm時操作要輕柔，尤其是有骨質疏鬆者。
7.無論是順行或逆行插交鎖釘，在鎖定上、下螺釘時，務使骨折對位滿意，切勿使骨折端分離，尤其是粉碎型骨折。
8.使用交鎖髓內釘者，其上、下鎖定的螺釘務必使它通過上下釘孔，而不能在釘孔外。