3 註解
1952年zöllner和wullstein開展了鼓室成形術，並按生理功能將此類手術分爲四型。近年來，由於鼓室成形術的迅速發展，要求手術分型能反映下述特點：各型的適應對象，清除病竈採用的進路，聽骨重建方式，贗復物的性質，新鼓室的特徵和是否分期。故除鼓膜閉合修補術外，鼓室成形術還可分爲五類：鼓膜成形加聽骨重建術（ⅰ型）、聯合進路鼓室成形術技術（ⅱ型）、改良乳突根治加鼓室成形術（開放技術）（ⅲ型）、分期鼓室成形術（ⅳ型）和內耳開窗術（ⅴ型）（圖1）。
5 手術圖解
圖1 鼓室成形術的類型（ⅰⅱⅲⅳⅴ爲其五種類型）
圖3 porp架在鐙骨頭上
圖4 直接放置torp
圖5 作鼓耳道皮瓣，將皮瓣連同鼓室膜翻開，暴露中耳
圖6 後鼓室開放術
圖8 用拉銫牽開軟組織
圖9 剪成柵狀硅膠鼓室膜
圖10 鐙骨加帽
圖11 耳甲腔成形術（a.耳甲腔成形切口 b.去除半圓形軟骨 c.將皮瓣上下翻起 d.用腸線固定皮瓣
圖12 porp和torp位置
9 手術方法
側頭平臥，同側肩部稍墊高，頭部以寬膠帶固定。
9.1 鼓膜成形術和聽骨重建
適應於鼓膜穿孔同時有砧骨缺損者，如僅是砧骨的長突或豆狀突缺失，可將砧骨分離修整後加以利用；如砧骨損壞過多，則需用異體砧骨作爲再造的材料，或以異質聽骨代替。異質聽骨按連接要求可分部分贗復（partial assicular replacement prosthesis,porp）和整體贗復（total assicular replacement prosthesis,torp）兩種。
2、聽骨重建 在暴露鼓室並檢查無膽脂瘤或其他隱匿病竈後，以微型彎銫分離砧骨和周圍組織粘連處，然後取出殘缺的砧骨，以蚊式血管鉗夾住砧骨，以0.4mm直徑的金剛石鑽頭磨去長突，在近砧骨體旁靡一凹溝，放置錘骨柄，磨去砧骨短突的尖部，並磨出一臼狀凹陷，使之蓋在鐙骨頭上。爲防止錘骨頭在上鼓室粘連，可剪去錘骨頭，切除水平應在鼓膜張肌腱上方，以使張肌能繼續發揮作用（圖2）。如砧骨損壞過多，則應用異體砧骨或異質聽骨代替，並根據聽骨缺損的情況選用不同的材料，其方式可參考圖3、4。
9.2 聯合進路鼓室成形術
適用於上鼓室內陷性膽脂瘤或較早期的後天性原發性膽脂瘤。因術後乳突腔不向外開放，故又稱閉合式或完壁式鼓室成形術。
2、暴露鼓膜、鼓室 將耳道上、下、後壁的皮膚連骨膜一起剝離，深達鼓環(圖5）。
用電鑽磨去外耳道隆起的部分及外耳道底壁，以便看清鼓膜和鼓室的全貌，易於清理病竈，作門形皮瓣向前翻起備用。
3、完成乳突“骨骼化”（或謂“輪廓化”) 用電鑽磨開乳突骨質，磨去所有的乳突氣房或板障，僅留一層薄的骨質壁保護住天蓋下的腦膜及乙狀竇（按“骨骼化” 的要求，骨壁應薄到能隱約見到腦膜上桃紅色和乙狀竇的藍紫色），開放竇腦膜角，角間小房要徹底磨去，循竇腦膜角向內，必達鼓竇。
4、清理鼓室和乳竇腔內的病變組織 病變的乳突雖爲堅實型，但仍含有大小不等的氣房，特別在近鼓竇、半規管和面神經管的區域氣房更多，故應緦地開放這些氣房，並以小剝離子、微型彎鉤去除所有的膽脂瘤上皮，膽固醇肉芽腫等病變組織，並保護好半規管、乙狀竇、面神經不受損傷。經可稱乳突切除術。
5、充分開放上鼓室 在骨性外耳道上方的顴弓處，用電鑽擴大、磨薄外耳道上壁，開放上鼓室。取出砧骨，在錘骨頸水平（鼓膜張肌附着點上方）切下錘骨頭。認清面神經鼓室段骨管，用微型金剛鑽頭磨淨其上方的小氣房。妥善保護鼓膜張肌，使術後錘柄能維持在正常位置。清除鼓膜張肌皺襞及上錘皺襞等隔膜，使上鼓室間的通道（鼓峽）充分開放。此段工作稱上鼓室切除術。
6、開放後鼓室 在砧骨短腳下方，外半規管前下側，相當於鼓索神經的內側作爲後鼓室開放的起點，在乳突側以細鑽頭逐漸磨薄外耳道後壁，使之成一薄如蛋殼的骨壁，然後在面神經乳突段骨管和鼓索神經之間作一通道（後鼓室即已開放）。此時，面神經隱窩的鐙骨等構造就清楚可見（圖6），清除病變組織，此即後鼓室開放術。
此時，來自咽鼓管的空氣可經鼓膜張肌腱的前後進入上鼓室和乳突腔；自鐙骨下方經後鼓室進乳突腔，乳突腔術後始終含氣則爲乳突的“再氣化”。
7、重建聽骨鏈 取自體或異體砧骨，磨成雙關節“新砧骨”，用以連接錘骨柄和鐙骨（圖7）。
8、重建鼓膜 在耳後切口上方用拉鉤提起皮膚和皮下組織，稍加分離，大片顳肌筋膜則可暴露，按需要取下大小合適的筋膜，在有機玻璃板上清理後，植入鼓膜穿孔的殘邊內側，其餘的貼在外耳道骨壁表面。上鼓室外側壁常因膽脂瘤侵蝕而有缺損，可用異體的鼻中隔軟骨切成長方形楔入筋膜和外耳道骨壁之間加以修復，但切不可和鼓室內壁相觸，妨礙中下鼓室通氣。將外耳道皮瓣復位，蓋在筋膜和軟骨上，壓以明膠海綿。如滴以纖維蛋白粘合劑，可增加穩定性。耳道內填以小段四環素油膏紗條。
縫合耳後切口，爲使切緣對合良好，最好作褥式縫合。在離切口後方1cm處，作一小切口，由此切口導入一根內徑爲0.2cm、外徑爲0.4cm的聚氯乙烯塑料管，作乳突腔引流用，並用粗絲線將塑料管固定在皮膚上，外露部分長0.5cm即可。此管在術後2-3d拔除。
9.3 鼓室成形術Ⅲ型伴改良乳突根治術
1、切口 同鼓膜修補術耳後切口，再作含上、中、下三壁皮膚的外耳道內、外切口。內切口在離鼓環外側0.1cm處，外切口相當於外耳道骨性段入口水平。在內、外切口上端連線剪開前上皮膚，再用環切刀自內切口下端將切口和上連線成平行走向，切開耳道前下壁皮膚，仔細剝離後，以細長的薄鋁片一端固定在乳突自持拉鉤上，另一端壓在皮瓣上予以保護（圖8）。
2、完成乳突“骨骼化”磨去外耳道骨性後壁、底壁大部及上壁懸垂的骨質，暴露整個鼓環（或鼓溝）。再以金剛石鑽頭或細紋鑽頭廓出鼓室段和垂直段的面神經骨管，徹底消除面神經管周圍的小氣房及膽脂瘤、肉芽、鼓人的硬化竈等病變組織，並剝除侵入鼓室的鱗狀上皮。
3、檢查咽鼓管是否通暢可用直徑1.0mm的塔呋隆空心管從咽鼓管的鼓口插和，經咽口進入鼻咽部，管長需8cm左右，如咽鼓管狹窄，應將此管保留起擴散作用，一般在術後3-4周經鼻腔或口咽部拔除。
4、暴露鐙骨 用微銫和小肉芽鉗清理卵圓窗龕內的膽脂瘤和肉芽組織，動作必須細心、輕柔、觸及鐙骨時有骨性感，細心的剝除鐙骨表面所有的鱗狀上皮。
5、鼓膜重建 去除殘存鼓膜的內層上皮，在耳後切口的上方取顳肌筋膜，清理後將筋膜的前緣置於殘存鼓膜的前部內層，忠中擱在鐙骨頭上，後方則貼在面神經骨管上，形成以面神經管水平段爲上壁、垂直段爲後壁的矮鼓室。如鼓室粘膜缺損，則應置硅膠管鼓室膜，防止鼓室粘連。如置入硅膠膜不夠勻貼，呆在硅膠管上作柵狀切口（圖9）。
6、作人造鼓溝 如鼓膜殘邊或鼓環、鼓溝缺失，應用細紋鑽頭在鼓溝原位磨一寬爲0.1cm的自前上至後上的半環形槽溝。將筋膜植於此溝上，以防術後鼓膜鈍角形成。
7、鐙骨加帽 如鐙骨頭和面神經骨管的高度相等或偏低，使植入的筋膜呈凹陷狀，則應取自體或異體的錘內頭作單關節加高。其方法是用微型鑽頭將錘骨頭一側磨成囟狀小穴，使之正好能包涵鐙骨頭，另一側磨平，使能將筋膜鋪於其上（圖10）。
8、耳甲腔成形 在外耳道口後上緣作橫切口，長約2-3mm，沿切口剪開肌骨膜瓣，分離皮膚，暴露軟骨，剪去部分軟骨，使耳甲腔軟骨呈一半月形切跡，切口旁皮膚翻轉向內，用腸線分別固定在乳突顳線的筋膜和乳突下端表面的胸乳肌肌腱上，另加小段含抗生素的油紗條壓迫固定在外耳道口，此即耳甲腔成形術。此術式可擴大外耳道口，有助於乳突腔早日上皮化（圖11）。
肌骨膜瓣置於開放的乳突腔內，術後可以迅速增長肉芽組織，達到縮小乳突腔的目的。
9、縫合切口 耳後切口以褥式縫合，防止皮緣內卷，減少術後疤痕瘤形成。
9.4 分期鼓室成形術
凡遇有下述情況者，原則上應將聽骨重建術延遲6-8個月進行。因爲手術分二期進行故稱分期鼓室成形術。
1、鼓膜張肌腱與錘骨頸脫離或錘骨柄缺失，新形成的鼓膜有外移脫位傾向。
2、鼓室粘膜炎症嚴重、咽鼓管粘膜水腫肥厚、鼓室結締組織增生，清除這些病竈後需放置硅膜者。
3、鐙骨僅存足板，需在二期手術時放置torp。
4、鐙骨足板部分或全部缺失，清除該處的細小病竈會導致卵圓窗開放，爲安全考慮，應待第二期手術時處理。
實際操作中，除第四點外，其他情況也不是絕對的，如留置的硅膜可不必取出，失去的錘柄或鐙骨僅存足板者，或試放自體、異體錘砧骨等。不過，術前應儘量向患者說明分期的可能性。
在分期鼓室成形術中的第一期，即聯合進路鼓室成形術，或改良乳突治伴鼓室成形術，但不重建聽骨。第一期具體操作前面已經敘述，第二期使用porp或torp重建聽骨，方法如下：
（1）作耳內切口和鼓耳道皮瓣，同鼓膜修補術耳內切口。如第一期爲聯合進路術式，則需用刮匙去除鼓溝後上方部分骨質，使卵圓窗龕能暴露清楚。第一期若爲改良根治及鼓室成形術者。鼓耳道皮瓣的切口可作在面神經管旁的2-4mm處，將用剝離子將耳道皮膚、鼓膜的後上方掀起。
（2）暴露鼓室後，應檢查鼓室充氣是否良好，鼓室粘膜是否健康，咽鼓管是否通暢，特別要檢查鐙骨和鐙骨足板處有無遺留的膽脂瘤上皮母質形成的新膽脂瘤。檢查鼓室情況良好，可取出硅膜；如有新的膽脂瘤形成則需徹底清除，清除後如足板缺失，應取小片結締組織壓薄後覆蓋修復。如鐙骨足板和卵圓窗骨質愈着固定，則應做足板部分切除術，再以結締組織膜修復。爲防止因鼓膜內陷而引起torp突破窗膜進入前庭，可利用硅膜起一定的阻擋作用（圖12）。
9.5 內耳開窗術
內耳開窗術應用較少，尤其在聽骨重建術引入鼓室成形術後，其適當的範圍更加有限。一般說，內耳開窗僅適應於分期鼓室成形的第二期、卵圓窗閉渙、開放手術不能取得成功的病例。內耳開窗術必須是在中耳乳突的炎症已經根除的基礎上進行，術腔需要十分乾燥、鼓膜形成完整、鼓室粘膜健康、圓窗膜完好、咽鼓管通暢；否則手術則毫無意義。
1、切口 耳內切口，再以雙齒自持拉鉤牽開皮膚，以微型剝離子將覆蓋在外半規管上的皮膚和鼓膜一起翻起，再檢查鼓室，以瞭解是否存在手術禁忌證。
2、內耳開窗 以微型細紋鑽頭或金剛石沿外半規管長軸逐漸磨去骨質，直至顯出管腔的“藍線”，再在高倍（12倍以上）顯微鏡下，用直角小銫將磨薄的骨壁細心剔除（注意儘可能保持骨壁內的骨衣完整，萬一骨衣破裂，務必保證膜管的完好），在操作過程中，吸引管應遠離開窗處。窗的大小一般爲2.0mm×0.6mm。
3、復位 將翻起的皮膚和鼓膜復回原位，蓋及開窗處，滴以纖維蛋白粘合劑，開窗處復以薄層的皮膚可防止肉芽增生或新骨形成，也可防止迷路感染。
10 注意事項
1、術後感染 消毒不嚴、術後使用抗生素不當是感染的原因之一，但絕大多數的原因是術中乳突腔的病竈清理不徹底，或因適應證選擇不當，應做鼓室成形術的患者僅做了鼓膜成形術。
2、繼發膽脂瘤 常因術中對隱蔽在細小氣房內的膽脂瘤的母質處理不徹底，也可能是因上鼓室和咽鼓管處理不夠，術後再次形“內陷袋”致膽脂瘤復發。
3、聽力無改善或下降 原因多系聽骨鏈重建連接不好，鼓室粘連，咽鼓管不通暢，迷路受損傷等。
11 術後處理
同鼓膜修補術。
12 術前須知
1.避免受涼，預防感冒。
3.術前晚洗頭（清潔頭部）。
4.囑局麻病人術中避免咳嗽、打噴嚏等，如有咳嗽先兆或不適時應預先告知手術醫生，以免引起不必要的損傷。
5.全麻病人術前晚20：00後禁止飲食。
13 術後須知
1.手術後的前二天會感覺傷口疼痛或短暫抽痛，耳內有脈博跳動感、水流聲或耳鳴加劇，及輕微頭暈、噁心這是正常的現象，如以上症狀嚴重並面部麻木或口角歪斜時，及時通知醫生。
2.手術後頭部及開刀的耳朵暫時用繃帶包紮，二天後由醫師取下，不可以自己鬆綁，以免傷口出血或耳朵浮腫。
3.手術後應採平躺，頭部稍微抬高，並讓未開刀的耳朵朝下，以免壓迫傷口造成疼痛。
4.手術後請喫清淡或較軟的食物。例如：牛奶、稀飯。
5.聽骨鏈重建的病人需絕對臥牀休息3天，避免頭部激烈運動，避免用力咳嗽、噴嚏或擤鼻涕。洗澡或洗臉時耳朵及敷料不要碰到水。保持傷口的乾燥與清潔。
6.手術後約七天拆線。
7.手術後耳道會填滿塞物，所以聽力會暫時變壞。1－2周後才由醫師取出耳道塞物。
8.耳道塞物取出後，因新修補的耳膜尚潮溼，所以仍需來門診治療數次，這段時間不可以用棉花棒挖耳朵，也不可以讓不知詳情的醫師處理耳朵，以免將新補好的耳膜弄壞而前功盡棄。
9.手術後儘量避免曬太陽及悶熱的環境，經醫師許可，三個月後可以下水游泳。
10.手術後1-2周、三個月、六個月及一年後須來門診追蹤檢查。