2 基本信息
《神經性貪食診療規範（2020年版）》是《精神障礙診療規範（2020 年版）》的一部分。《精神障礙診療規範（2020 年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2020年11月23日《國家衛生健康委辦公廳關於印發精神障礙診療規範（2020年版）的通知》（國衛辦醫函〔2020〕945號）印發。
3 診療規範全文
3.1 一、概述
神經性貪食是一類以反覆發作性暴食及強烈的控制體重的先佔觀念爲特徵的進食障礙，導致病人採取極端措施以削弱所喫食物的“發胖”效應。主要表現爲反覆發作、不可控制、衝動性地暴食，繼之採取防止增重的不適當的補償性行爲，如禁食、過度運動、誘導嘔吐，以及濫用瀉藥、利尿劑、食慾抑制劑、代謝加速藥物等。這些行爲與其對自身體重和體形的過度關注和不恰當的評價有關，神經性貪食患者體重往往正常或輕微超重。神經性貪食發病年齡往往較神經性厭食晚，多數發生在青少年晚期和成年早期，有很大一部分是由神經性厭食發展而來。
3.2 二、臨牀特徵和評估
3.2.1 （一）臨牀特徵
（1）頻繁的暴食發作：暴食發作是神經性貪食主要的臨牀症狀，常常在不愉快的心情下發生。每個患者發作的頻率不等。暴食發作具備以下幾個特點：進食量爲正常人的數倍；暴食發作中進食速度很快；病人所食之物多爲平時嚴格控制的“發胖”食物；患者有強烈的失控感，一旦開始暴食，很難自動停止；患者常掩飾自己的暴食行爲。
（2）暴食後的補償行爲：暴食行爲之後患者繼之以補償行爲，以防止體重增加。常用的補償行爲有用手指摳吐或自發嘔吐、過度運動、禁食、濫用瀉藥、灌腸劑、利尿劑、減肥藥（包括食慾抑制劑，加速機體代謝的藥物如甲狀腺素片等）。其中，自我誘吐或濫用瀉藥、利尿劑等爲清除性補償行爲，禁食和過度運動爲非清除性補償行爲。當食物被清除或消耗掉後，又可產生暴食行爲，繼之採取各種補償行爲，這樣反覆惡性循環。
（3）對進食、體重和體形的先佔觀念：大多數神經性貪食患者體重在正常範圍內，但也有些可能超重，他們關注自己的體像和外形，在意別人如何看他們，並且關注他們的性吸引力，往往對身體明顯感到不滿意。
（4）情緒障礙：神經性貪食患者情緒障礙的特點是情緒波動性大，易產生不良情緒，如憤怒、焦慮不安、抑鬱、孤獨感、衝動性症狀等。神經性貪食患者的自傷、自殺等行爲較神經性厭食發生率高。神經性貪食共病抑鬱障礙遠高於神經性厭食。
2.常見的軀體症狀
（1）消化系統：急性胃擴張、反流性食管炎、食管-賁門黏膜撕裂綜合徵（Mallory-Weiss 綜合徵）、胰腺炎、便祕或腹瀉。
（2）皮膚和頭面部：用手摳喉嘔吐者，手背被牙齒咬傷，而出現瘢痕（稱爲 Russell 徵）。嘔吐患者容易齲齒、牙齒過敏、咽痛、咽部紅斑、唾液腺分泌增多、腮腺良性腫大等。
（3）代謝系統：由於反覆暴食、嘔吐、導瀉，神經性貪食患者容易出現電解質紊亂，如低鉀血癥、鹼中毒、低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。
（4）心臟系統：神經性貪食患者由於嘔吐、導瀉等行爲導致脫水、水電解質失衡可誘發心臟功能異常。催吐藥如吐根可導致心臟傳導阻滯和心律失常。
3.2.2 （二）臨牀評估
如果患者患有神經性貪食，建議進行軀體評估和精神狀況評估，這是判斷疾病嚴重程度、制定治療計劃的前提和基礎。
1.軀體評估
評估患者是否因爲反覆暴食和清除行爲產生全身多個系統併發症。對有清除行爲的患者需急查電解質和心電圖，注意低鉀血癥的存在和 QT 間期延長等潛在的心律失常風險。清除行爲頻繁的患者應監測上述指標。
神經性貪食常與一些精神疾病共病，需要進一步評估是否伴發抑鬱障礙、焦慮障礙、創傷後應激障礙、酒精或物質濫用、人格障礙等。
參見本章第二節《神經性厭食》。
3.3 三、診斷和鑑別診斷要點
3.3.1 （一）診斷要點
1.反覆發作的暴食：發作時有失控感，進食量明顯大於常人，進食速度快。
2.暴食後採用補償行爲來防止體重增加，如誘吐、濫用瀉藥、利尿劑或其他藥物，禁食或過度鍛鍊。
3.暴食及補償行爲同時發生，至少平均每週 1 次、持續 3 個月。
3.3.2 （二）鑑別診斷
需要與消化科疾病、重性精神障礙、神經性厭食、顳葉癲癇、發作性嗜睡貪食綜合徵等鑑別。根據病史、軀體檢查、精神檢查、體重特點，不難鑑別診斷。
3.4 四、治療原則和方法
3.4.1 （一）治療原則
遵循進食障礙的總體治療原則。心理治療對神經性貪食有確定的短期和長期療效，且傷害性小，應作爲首選治療。心理治療療效不佳或合併其他精神障礙時可合併藥物治療。沒有心理治療條件或症狀較嚴重的神經性貪食患者應在充分溝通治療方案的前提下首先選擇藥物治療或合併藥物治療。因神經性貪食共病心境障礙、物質使用障礙、焦慮障礙、邊緣型人格障礙的比率很高，故應重視共病的診斷和治療。
3.4.2 （二）常用治療模塊
1.營養治療
大部分神經性貪食患者的體重正常，營養重建不是治療的重心，營養治療的着眼點在於恢復規律進食和科學的飲食結構。但有些患者的體重低於自身生物學上的正常點（不是該患者的健康體重），所以爲了心身穩定還需要增加體重。
2.軀體治療
主要是根據內科監測結果對症處理由症狀引發的水電解質平衡紊亂。針對暴食引發的急性胃擴張可能需要進行胃腸減壓。
3.藥物治療
選擇性 5-羥色胺再攝取抑制劑（SSRI）是最常使用的治療藥物，其中的氟西汀是唯一獲得美國 FDA 批准用於治療神經性貪食的藥物，推薦劑量 60 mg/d，氟西汀維持治療可預防復發。舍曲林（100 mg/d）可以應用於未成年神經性貪食患者。此外，託吡酯（最高劑量 250～400 mg/d）也可明顯減少暴食和清除症狀。
這兩類藥物均需注意避免患者利用藥物對暴食衝動的抑制作用進一步加強節食的可能，應在使用前加以說明，解釋節食在疾病發展和維持中的作用，鼓勵患者同時尋求心理治療，處理對體重和體形的過度關注和評價帶來的心身影響。神經性貪食患者常有物質濫用的傾向，故在這類患者中應慎用苯二氮䓬類及其他容易形成依賴的藥物，尤其是同時存在酒精濫用的神經性貪食患者。對於共病雙相障礙的神經性貪食患者，藥物選擇應慎重，儘量避免使用 SSRI 及其他抗抑鬱藥。託吡酯更爲適用，同時其他心境穩定劑的選擇也應儘量考慮減少體重增加的副作用。
4.心理治療
目前證據最充分的是認知行爲治療，作爲一線治療選擇，其次是人際心理治療和辯證行爲治療。認知行爲治療（cognitive-behavioral therapy，CBT）通常爲大約 20 次的一對一訪談，分爲 3 個階段。第一階段使用行爲技術和心理教育技術幫助患者建立一個個性化的疾病解析模型，以理解自身貪食症發展和維持的機制，開始重建規律的進食習慣，替代之前的暴食清除行爲。第二階段處理對體形和體重的擔憂，以及體形檢查、體形迴避和肥胖感；在飲食中引入迴避的食物，並逐漸去除其它形式的節食；培養處理日常困難的技能，以免重拾暴食清除的行爲。第三階段是發展減少復發風險的方法。人際心理治療（interpersonal psychotherapy，IPT）是通過把神經性貪食患者的暴食清除行爲與人際領域的問題聯繫起來，聚焦於人際問題進行工作，進而消除暴食清除行爲的方法。療程 16～20 次，起效相對認知行爲治療慢，但長期療效相當。辯證行爲治療（dialectical behavior therapy，DBT）已在國外證實可以減少青少年和成人的暴食、清除行爲及非自殺性自傷，在神經性貪食治療中顯示其優越性。
心理治療聯合 SSRI 的療效優於單藥治療或單獨心理治療，心理治療優於單藥治療。
3.5 五、疾病管理
遵循進食障礙疾病管理的基本原則。因有相當一部分神經性貪食是從神經性厭食進展而來，因此早期識別、治療神經性厭食、達到治癒尤其重要。