2 基本信息
《寰樞關節脫位手術治療臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、寰樞關節脫位臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲寰樞關節脫位（ICD-10：S13.111）。
行頸前經口鬆解或切骨減壓、頸後路植骨內固定、前後聯合入路鬆解、減壓、植骨內固定術（ICD-9-CM-3:81.01010；81.31005;81.02-81.03）。
4.1.2 （二）診斷依據。
3.影像學檢查發現寰樞關節不穩或脫位改變（ADI大於5mm，或齒突不連，或齒狀突向上脫位造成繼發性顱底凹陷）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇及依據。
4.1.4 （四）標準住院日爲10-15天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10： S13.111寰樞關節脫位疾病編碼。
2.當患者同時具有其他疾病，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
3.病情需手術治療。
4.1.6 （六）術前準備3-5天。
1.必須的檢查項目：
（1）血常規、尿常規;
（5）胸片、心電圖；
（6）頸椎正側伸屈位片、CT和MRI。
2.根據患者病情可選擇：
（3）有相關疾病者必要時請相應科室會診。
4.1.7 （七）選擇用藥。
抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行。
4.1.8 （八）手術日爲入院第4-6天。
2.手術方式：頸前經口鬆解或切骨減壓/頸後路復位植骨內固定/前後聯合入路鬆解、減壓、植骨內固定術。
3.手術內植物：前路鈦板或後路螺釘、固定板（棒）、鈦纜、鈦網、各種植骨材料。
4.輸血：視術中情況而定。
4.1.9 （九）術後住院恢復5-11天。
2.術後處理：
（1）抗菌藥物：按照《抗菌藥物臨牀應用指導原則（2015年版）》（國衛辦醫發〔2015〕43號）執行；
（2）術後鎮痛：參照《骨科常見疼痛的處理專家建議》；
（4）部分患者可根據病情給予抗凝治療；
4.1.10 （十）出院標準。
1.體溫正常，常規化驗指標無明顯異常。
2.傷口情況良好：引流管拔除，傷口無感染徵象（或可在門診處理的傷口情況），無皮瓣壞死。
3.術後複查內植物位置滿意。
4.沒有需要住院處理的併發症和/或合併症。
4.1.11 （十一）變異及原因分析。
1.圍手術期併發症：內植物鬆動、傷口感染、脊髓等神經損傷、血管損傷、食管損傷、硬膜外血腫和傷口血腫等造成住院日延長和費用增加。
2.內科合併症：老年患者常合併基礎疾病，如腦血管或心血管病、糖尿病、血栓等，手術可能導致這些疾病加重而需要進一步治療，從而延長治療時間，並增加住院費用。
3.有下頸椎病變同時累及者，可能同期手術。
4.內植物的選擇：由於病情不同，使用不同的內植物，可能導致住院費用存在差異。
4.2 二、寰樞關節脫位（脊髓型）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲寰樞關節脫位（ICD-10：S13.111）
適用對象：行頸前經口鬆解或切骨減壓、頸後路植骨內固定、前後聯合入路鬆解、減壓、植骨內固定術（ICD-9-CM-3:81.01010；81.31005;81.02-81.03）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：7-15日
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3-5天（術前日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 上級醫師查房 | □ 上級醫師查房 □ 繼續完成術前化驗檢查 □ 完成必要的相關科室會診 | □ 根據病史、體檢、平片、CT、MRI等，行術前討論，確定手術方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成術前準備與術前評估 □ 完成術前小結、上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規 □ 感染性疾病篩查 □ 胸片、心電圖 □ 請相關科室會診 | 長期醫囑： □ 骨科護理常規 □ 二級護理 □ 飲食 □ 患者既往基礎用藥 臨時醫囑： □ 根據會診科室要求安排檢查和化驗單 | 臨時醫囑： □ 術前醫囑： 常規準備明日在 □全麻/局麻+強化下行 ◎經口鬆解、切骨減壓術 ◎頸後路內固定、植骨術 ◎前路經口＋頸後路手術 □ 術前禁食水 □ 抗生素皮試 □ 配血 □ 一次性導尿包 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教 □ 入院護理評估 | □ 觀察患者病情變化 □ 心理和生活護理 | □ 宣教、備皮等術前準備 □ 提醒患者明晨禁水 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第4-6天 （手術日） | 住院第5-7天 （術後第1天） | 住院第6-8天 （術後第2天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 手術 □ 術者完成手術記錄 □ 上級醫師查房 | □ 完成常規病歷書寫 □ 注意引流量 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 □ 注意傷口情況 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 全麻/局麻+強化後護理常規 □ 頸椎術後護理常規 □ 一級護理 □ 傷口引流記量 □ 留置尿管 □ 抗生素 □ 激素 臨時醫囑： □ 心電血壓監護、吸氧 □ 補液（根據病情） □ 其他特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 脫水（根據情況） □ 激素 □ 消炎止痛藥物 □ 霧化吸入（根據情況） □ 抗凝治療（根據情況） 臨時醫囑： □ 通便 □ 鎮痛 □ 補液 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 拔除尿管 □ 拔除引流（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況） |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 住院第7-9天 （術後第3天） | 住院第8-10天 （術後第4天） | 住院第9-15天 （術後5-11天，出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 □ 根據引流情況明確是否拔除引流管 | □ 上級醫師查房 □ 完成常規病歷書寫 □ 注意傷口情況 □ 拍攝術後頸椎平片 | □ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，明確是否出院 □ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如：返院複診的時間、地點，發生緊急情況時的處理等 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 一級護理 □ 停抗生素 □ 拔除引流（根據情況） 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） □ 補液（根據情況） | 長期醫囑： □ 全麻後護理常規 □ 頸椎術後護理常規 □ 飲食 □ 二級護理 臨時醫囑： □ 換藥（根據情況） | 出院醫囑： □ 預約拆線時間 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 觀察患者情況 □ 術後心理與生活護理 | □ 指導患者辦理出院手續 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
