6 概述
肩袖是由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌組成，起於肩胛骨。岡上肌從肩胛骨的上面，岡下肌、小圓肌從其後面，肩胛下肌從前面圍擁肩胛骨，附着在肱骨解剖頸的上半。岡上肌止於肱骨頭大結節的上壓跡、岡下肌止於中壓跡、小圓肌止於下壓跡，肩胛下肌止於肱骨頭小結節，在肱骨頭解剖頸處形成袖套狀結構。對於盂肱關節有支持和穩定作用（圖3.18.4-1）。
肩袖損傷在中老年和肩關節創傷中比較常見，其發病率佔肩關節疾患的17%～41%，1834年Smith首先名爲“肩袖撕裂”（圖3.18.4-2～3.18.4-6）。一般將肩袖損傷分爲三期：第1期肩袖出血水腫。當肩關節外展上舉時，肩袖受到肩峯和喙肩弓反覆的、微小的撞擊和拉伸，肩峯前下方骨贅形成，使肩袖撞擊發生充血水腫、變性乃至岡上肌腱斷裂。亦有研究發現肩袖撕裂隨年齡的增長而增多，而肩峯下骨性改變則與年齡無關，從而認爲撞擊綜合徵並不是引起肩袖損傷的主要原因，而是肩袖退變和外傷共同作用的結果。
肩袖損傷的非手術治療方法包括：休息、給予NSAIDs消炎鎮痛藥物、物理療法、局部封閉和各種有利於肌肉力量及功能恢復和練習的綜合康復方法。對保守治療無效者採用開放手術肩袖縫合術修復。關節鏡下修復肩袖具有創傷小，不破壞三角肌，有利於功能康復等優點。
7 適應症
肩關節鏡檢查是一種診斷方法，因此並無絕對指徵非用關節鏡不可。但一些肩部疾病應用關節鏡檢查後可以進一步明確診斷和更清楚地瞭解疾病的病理改變，有時還可進行手術處理。下列情況可考慮進行關節鏡手術。
1.關節遊離體 明確診斷、摘除遊離體。
2.痛性關節不穩定（習慣性脫位或半脫位） 明確關節囊、盂脣損傷部位，可行修補手術。
3.肱二頭肌斷裂 瞭解斷裂的程度，切除斷端，減輕疼痛。
4.肩袖斷裂 急性完全性肩袖損傷，由於漏液關節囊不能膨起，不宜行關節鏡檢查。對慢性肩袖斷裂可明確病變情況，對不完全損傷可修整斷端減輕疼痛。
9 術前準備
1.術前應進行詳細體徵及X線等檢查，大致明確病變的部位，以便術中重點觀察。
2.術前用記號筆標明肩峯及肩關節周圍的骨性解剖結構，包括喙突、肩峯、鎖骨、肩鎖關節等肩關節骨性標誌和手術入口後方軟點爲關節鏡入口，前方入口在喙突前外側。
3.手術器械與設備多采用直徑4.0cm 30°廣角關節鏡、冷光源、攝像成像系統、監視器，手動器械、射頻氣化儀和計算機視頻成像捕捉採集系統。
11 手術步驟
1.在肩峯前後緣、肩胛岡外嵴、鎖骨外端、喙突及肱骨頭劃出骨性標誌。用示指觸着喙突，拇指置於肩峯後外角，旋轉活動上臂可感覺到肱骨頭在指下活動，在肩峯後外角下方一拇指寬的位置即爲肩後側入路點。用長針頭沿拇指邊緣向前內方向（即喙突的位置）刺入關節腔，向腔內注入等滲鹽水35～50ml直到液體可將針栓推出爲止，將關節囊膨起，拔出針頭（圖3.18.4-7）。
2.牽引患肢，插入肩關節鏡 助手位於術者對面病人腳側牽引上肢，使肩部前屈20°並內旋肱骨。在進針處做皮膚小切口，用銳套筒針沿原穿刺針方向刺入，經過三角肌及後旋肌羣進入關節腔，有液體由套筒出水接頭處流出後，拔除銳性針芯，換用鈍頭針芯將套筒伸入關節腔內。去掉針芯，插入4～6mm直徑的30°關節鏡（圖3.18.4-8）。有時關節攣縮則需用3.8mm套筒，2.7mm關節鏡。30°關節鏡可檢查肩關節大部分，70°關節鏡可觀察關節腔的後部結構。
3.肩前側入路 位於喙突到肩峯前外側緣連線的中點處。用長針頭由此點向後方穿刺關節囊，並由進入後側入路的關節鏡觀察進針點位置，針頭最好由肱二頭肌肌腱的內側穿入關節囊。用後側入路進入的同樣方法，按照穿刺針頭的方向，插入套筒。套筒連接進水管，保持關節囊膨脹。同樣方法穿針由肱二頭肌外側進入關節囊，可再建立一前側入路，置入探針等手術器械（圖3.18.4-9）。
4.肩關節鏡檢查 應按順序檢查關節內部結構並瞭解其解剖關係。檢查順序一般爲肱二頭肌肌腱，肱骨頭關節軟骨，前關節盂脣，盂肱韌帶，肩胛下肌腱及隱窩，肩袖深面，盂上隱窩，後側關節盂脣（圖3.18.4-10）。
（1）肱二頭肌長頭：這是定位標法。肱二頭肌近端與關節盂上方相連，肌腱進入肱骨頭的二頭肌腱溝（圖3.18.4-11），頂端爲肩袖，表面有滑膜覆蓋。旋轉肱骨頭有助於肱二頭肌腱的觀察。以往做過手術的病人肱二頭肌與肩袖間有粘連。在骨關節病例中可見肱二頭肌腱撕裂或廣泛粘連。肱二頭肌腱位置偏前，表面滑膜增厚、纖維化，則應考慮有肱二頭肌腱脫位。
（2）肱骨頭：內外旋轉肱骨頭可看見大部分肱骨頭表面軟骨，應注意觀察如肱骨後上方軟骨有缺損，要懷疑有過肩關節脫位史。骨關節病人軟骨面可有侵蝕現象。
（3）肩袖：肩袖在肱二頭肌腱上方，表面有滑膜敷蓋。肩袖可於接近肱骨頭關節面處撕裂，此處應注意觀察。
（4）關節盂：將關節鏡伸到肱二頭肌腱下方，牽引上肢使關節間隙增寬，觀察前側關節盂脣及盂的下緣，正常前側關節盂脣與肱二頭肌的止點相連（圖3.18.4-12）。用探針由前側入路檢查關節盂脣，如前下方關節盂脣有撕裂，周圍關節囊增厚，下盂肱韌帶連同撕裂的盂脣一起離開，應考慮有習慣性肩關節脫位。
在關節前方可見肩胛下肌腱及肩胛下滑囊，肩胛下肌腱下方關節囊增厚處爲中盂肱韌帶的位置（圖3.18.4-13）。
慢慢將關節鏡後撤，經過關節盂後即可看見後側關節盂脣。此時助手緩慢旋轉肱骨則可進一步觀察肱骨頭後外側關節面。
再緩慢旋轉關節鏡可看到盂下隱窩，該處有時可看到遊離體，也可由此處進行滑膜組織採取（圖3.18.4-14）。
5.肩關節鏡手術 肩關節手術需要有經驗的醫生進行。年輕病人肩關節較鬆弛，比較容易進入關節。而老年病人尤其有“凍肩”史者，則進入關節相當困難。
（1）遊離體取出：小的遊離體可吸出。大的遊離體多位於下隱窩或肩胛下肌隱窩，由後路進入關節鏡，前路插入器械，用三角技術將遊離體取出。
（2）肩袖撕裂清理：在後入路置入30°關節鏡，前側入路進水，由第3入路用電動刨刀進行清理。
（4）盂脣撕裂切除：由後入路插入30°關節鏡，前入路爲進水通道，由前側另做一入路，用刀將撕裂片的兩端切斷，將撕裂片取出，電動刨刀修整殘端。