甲狀腺癌臨牀路徑（2009年版）

時間

住院第1天

住院第2-3天

住院第4-5天

（手術準備日）

主

要

診

療

工

作

□ 詢問病史及體格檢查

□ 完成病歷書寫

□ 開化驗單、檢查單

□ 上級醫師查房與術前評估

□ 初步確定手術方式和日期

□ 上級醫師查房，完善診療方案

□ 根據體檢、檢查等進行術前分期

□ 完成必要的相關科室會診

□ 住院醫師完成上級醫師查房記錄等病歷資料

□ 術前討論，確定手術方案

□ 完成病歷記錄

□ 向患者及其家屬交待圍手術期注意事項，簽署各項知情同意書

□ 完成“術前準備”

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 外科護理常規

□ 二級護理

□ 飲食

臨時醫囑：

□ 血常規、尿常規、大便常規

□ 肝腎功能、電解質、血糖、血型、凝血功能、血鈣、血磷、甲狀腺功能、感染性疾病篩查

□ 甲狀腺、頸部彩超，頸部及胸部X線，喉鏡檢查

□ 針吸病理或會診病理

□ 甲狀腺和頸部CT或MRI，胸部CT，上消化道鋇餐，肺功能，超聲心動圖等（必要時）

長期醫囑：

□ 同前

□ 患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□ 必要時行PET-CT檢查

□ 其他特殊醫囑

長期醫囑：

□ 同前

□ 患者既往基礎用藥

臨時醫囑：

□ 術前醫囑

□ 擬明日在全麻下行甲狀腺葉加峽部切除或全甲狀腺切除，淋巴結清除術

□ 明晨禁食水

□ 明晨留置尿管

□ 手術區域皮膚準備

□ 抗菌藥物皮試，術前30分抗菌藥物靜脈輸注

□ 備血（必要時）

□ 其他特殊醫囑

主要護理

工作

□ 介紹環境、設施及相關制度

□ 入院護理評估、實施相應級別護理

□ 告知相關檢驗項目及注意事項

□   指導並協助患者到相關科室進行檢查

□ 晨起空腹留取化驗

□ 實施相應級別護理

□ 指導並協助患者到相關科室進行檢查

□ 告知特殊檢查的注意事項

□   給予心理疏導

□ 手術前心理疏導及手術相關知識的指導

□ 告知患者注意事項

□   指導患者掌握有效咳痰的方法

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5-6天

（手術日）

住院第6-7天

（術後第1日）

住院第7-8天

（術後第2天）

主

要

診

療

工

作

□ 手術

□ 術者完成手術記錄

□ 完成術後病程記錄和上級醫師查房記錄

□ 確定有無手術併發症

□ 向患者及家屬交代術中情況及術後注意事項

□ 上級醫師查房，對手術及手術切口進行評估，確定有無手術併發症和手術切口感染

□ 完成病歷書寫

□ 注意觀察引流液的量、顏色、性狀

□ 注意觀察體溫、血壓等生命體徵

□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，決定處理措施

□ 完成病歷書寫

□ 注意頸部引流液的量、顏色、性狀

□ 注意觀察體溫、血壓等生命體徵

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 外科全麻術後護理常規

□ 一級護理

□ 禁食水

□ 頸部引流接袋記量

□ 尿管接袋記量

□ 記出入量

臨時醫囑：

□ 術後  小時後半臥位

□ 心電監護

□ 吸氧

□ 止痛（必要時）

□ 補液

□ 抗菌藥物，手術時間超過2小時者，術中追加使用一次

長期醫囑：

□ 外科全麻術後護理常規

□ 一級護理

□ 半流質飲食

□ 頸部引流接袋記量

臨時醫囑：

□ 心電監護（必要時）

□ 止痛（必要時）

□ 補液

□ 補鈣（必要時）

□ 抗菌藥物

□ 拔尿管，停記出入量

□ 根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、甲狀腺功能、血鈣、血磷、甲狀旁腺素

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 普食

□ 頸部引流接袋記量

臨時醫囑：

□ 測HR、BP

□ 補液

□ 補鈣（必要時）

□ 根據情況決定是否需要複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖、胸片、超聲、CT等

主

要

護

理

工

作

□ 晨起完成術前常規準備

□ 全麻復甦物品準備

□ 與醫生進行術後患者的交接

□ 執行一級護理及麻醉術後護理常規，禁食水

□ 觀察患者病情變化，預防併發症的發生

□ 書寫重症護理記錄

□   負壓引流管的觀察與護理

□ 執行級別護理

□ 半臥位

□ 觀察患者病情變化，預防併發症的發生

□ 書寫護理記錄

□ 負壓引流管的觀察與護理

□ 鼓勵患者早期下牀活動

□ 術後心理護理和生活護理

□   指導術後患者功能鍛鍊

□ 執行級別護理

□ 飲食指導

□ 觀察患者病情變化，預防併發症的發生

□ 書寫護理記錄

□ 負壓引流管的觀察與護理

□ 用藥及相關治療的指導

□   指導術後患者功能鍛鍊

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第8-9天

（術後第3天）

住院第9-14天

（術後第4-9日）

住院第15-20天

（出院日）

主

要

診

療

工

作

□ 上級醫師查房，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，決定處理措施

□ 完成病歷書寫

□ 注意觀察引流液的量、顏色、性狀

□ 注意觀察體溫、血壓等生命體徵

□ 上級醫師查房，確定有無手術併發症和切口癒合不良情況，決定處理措施

□ 住院醫師完成常規病歷書寫

□ 根據頸部引流液情況，拔除引流管

□ 上級醫師查房，進行手術及傷口評估，決定是否出院

□ 根據術後病理進行最終病理分期，制訂進一步治療計劃

□ 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等

□ 向患者交代出院後的注意事項

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 普食

□ 頸部引流接袋記量

臨時醫囑：

□ 測HR、BP

□ 酌情補液

□ 根據情況決定是否需要複查

□ 根據情況行胸片、頸部超聲、CT檢查

□   酌情更換抗菌藥物治療，並進行血、引流液、痰等細菌培養+藥敏

長期醫囑：

□ 二級護理

□ 普食

臨時醫囑：

□ 複查血常規、肝腎功能、電解質、血糖（必要時）

□ 傷口換藥

□ 拔引流管（24小時引流量≤50ml）

臨時醫囑：

□ 拆線

出院醫囑：

□ 出院帶藥

□ 門診隨診

主

要

護

理

工

作

□ 執行級別護理

□ 飲食指導

□ 觀察患者病情變化，預防併發症的發生

□ 書寫護理記錄

□ 負壓引流管的觀察與護理

□ 用藥及相關治療的配合及指導

□   指導術後患者功能鍛鍊

□ 執行級別護理

□ 飲食指導

□ 觀察患者病情變化

□ 書寫護理記錄

□ 拔除負壓引流管後的觀察與護理

□ 用藥及相關治療的指導

□   指導術後患者功能鍛鍊

□ 告知拆線後相關注意事項

□ 出院康復指導

□ 出院用藥指導

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

□無  □有，原因：

1.

2.

護士

簽名

醫師

簽名