3 概述
幾乎所有的結核性子宮頸炎都繼發於子宮內膜結核及輸卵管結核。宮頸結核是女性生殖器結核的一種，而女性生殖器結核是由結核桿菌侵入機體後，在生殖器官引起的一系列慢性炎症性疾病。病程緩慢，很少出現急性炎症症狀，或自覺症狀很少，常因不孕症、月經不調、慢性盆腔炎就診時，作系統檢查才被發現。病變局部可表現爲乳頭狀增生或潰瘍，如有潰瘍形成時可有白帶增多或帶血。檢查時觸之出血。作全身檢查及病變處活組織檢查，見典型的結核結節及乾酪壞死即可確診。
結核性宮頸炎常伴有陰道結核、外陰結核。宮頸結核的治療應採用中西醫結合治療，但主要爲抗結核藥物的全身治療。要做好卡介苗接種，增強體質，積極防治肺結核、淋巴結結核和腸結核。做好結核性宮頸炎治療後的隨訪工作。
7 分類
婦科 > 宮頸疾病
10 結核性宮頸炎的病因
10.1 血行傳播
青春期時正值生殖器官發育，血供豐富，結核分枝桿菌易借血行傳播。結核分枝桿菌感染肺部後，大約1年內可感染內生殖器官，由於輸卵管黏膜有利於結核分枝桿菌的潛伏感染，結核分枝桿菌首先侵犯輸卵管，然後依次擴散到子宮內膜及卵巢，侵犯宮頸、陰道或外陰者較少。
10.2 直接蔓延
11 發病機制
結核性宮頸炎的病變可表現爲乳頭狀增生或爲潰瘍，這時外觀易與宮頸癌混淆。一般可分爲4種類型：
11.1 潰瘍型
潰瘍型在宮頸結核中比較多見，潰瘍形狀不規則，比較表淺，邊緣較硬。基底不幹，色澤灰黃，組織脆弱易出血。
11.2 乳頭型
乳頭型比較少見，呈乳頭狀或結節狀。色灰紅，質脆，似菜花型宮頸癌，分泌物成膿血樣。
11.3 間質型
粟粒型病變累及子宮頸致使宮頸明顯肥大。
11.4 子宮頸黏膜型
12 結核性宮頸炎的臨牀表現
因病情輕重、病程長短而異。有些結核性宮頸炎患者無任何症狀，有些患者則症狀較重。
12.1 不孕
多數生殖器結核因不孕而就診。在原發性不孕患者中生殖器結核爲常見原因之一。由於輸卵管黏膜破壞與粘連，常使管腔阻塞；或因輸卵管周圍粘連，有時管腔尚保持部分通暢，但黏膜纖毛被破壞，輸卵管僵硬、蠕動受限，喪失運輸功能；子宮內膜結核妨礙受精卵的着牀與發育，也可致不孕。
12.2 月經失調
早期因子宮內膜充血及潰瘍，可有經量過多；晚期因子宮內膜遭不同程度破壞而表現爲月經稀少或閉經。多數患者就診時已爲晚期。
12.3 下腹墜痛
12.4 全身症狀
若爲活動期，可有結核病的一般症狀，如發熱、盜汗、乏力、食慾不振、體重減輕等。輕者全身症狀不明顯，有時僅有經期發熱，經期發熱是生殖器結核典型臨牀表現之一，症狀重者可有高熱等全身中毒症狀。
12.5 全身及婦科檢查
由於病變程度與範圍不同而有較大差異，較多患者因不孕行診斷性刮宮、子宮輸卵管碘油造影及腹腔鏡檢查時，發現患有盆腔結核，而無明顯體徵和其他自覺症狀。若同時患有腹膜結核，檢查時腹部有柔韌感或腹水徵，形成包裹性積液時，可觸及囊性腫塊，邊界不清，不活動，表面因有腸管粘連，叩診空響。宮頸結核可見乳頭狀增生及小潰瘍。
14 實驗室檢查
14.1 結核分枝桿菌檢查
（2）結核分枝桿菌培養，此法準確，但結核分枝桿菌生長緩慢，通常1～2個月才能得到結果。
（3）分子生物學方法，如PCR技術，方法快速、簡便，但可能出現假陽性。
（4）動物接種，方法複雜，需時較長，難以推廣。
14.2 結核菌素試驗
結核菌素試驗陽性說明體內曾有結核分枝桿菌感染，若爲強陽性說明目前仍有活動性結核病竈，但不能說明病竈部位，若爲陰性一般情況下表示未有過結核分枝桿菌感染。
14.3 其他
白細胞計數不高，分類中淋巴細胞增多，不同於化膿性盆腔炎性疾病；活動期血細胞沉降率增快，但正常不能除外結核病變，這些化驗檢查均爲非特異性，只能作爲診斷參考。
15 輔助檢查
15.1 宮頸組織病理檢查
若宮頸可疑結核，應做活組織檢查確診。在病理切片上找到典型結核結節，診斷即可成立，但陰性結果並不能排除結核的可能。
15.2 X線檢查
（1）胸部X線拍片，必要時行消化道或泌尿系統X線檢查，以便發現原發病竈。
（2）盆腔X線拍片，發現孤立鈣化點，提示曾有盆腔淋巴結結核病竈。
②輸卵管管腔有多個狹窄部分，呈典型串珠狀或顯示管腔細小而僵直。
④若碘油進入子宮一側或兩側靜脈叢，應考慮有子宮內膜結核的可能。
子宮輸卵管造影對生殖器結核的診斷幫助較大，但也有可能將輸卵管管腔中的乾酪樣物質及結核分枝桿菌帶到腹腔，故造影前後應肌注鏈黴素及口服異煙肼等抗結核藥物。
15.3 腹腔鏡檢查
能直接觀察子宮、輸卵管漿膜面有無粟粒結節，並可取腹腔液行結核分枝桿菌檢查，或在病變處做活組織檢查。作此項檢查時應注意避免腸道損傷。
16 結核性宮頸炎的診斷
宮頸表面呈顆粒狀或有潰瘍形成、少數呈乳頭狀或結節狀、有明顯的接觸出血，病理切片可見結核結節、由於乾酪壞死組織、類上皮細胞、多核巨細胞組成，外層有多數淋巴細胞浸潤。宮頸組織病理檢查是診斷結核性宮頸炎最可靠的依據。
17 鑑別診斷
17.1 子宮內膜異位症
子宮內膜異位症與生殖器結核的臨牀表現多有相似之處，如低熱、痛經，盆腔有粘連、增厚及結節等。但子宮內膜異位症痛經爲繼發性並進行性加重，經量較多，經以上檢查多能確診。
17.2 宮頸癌
宮頸結核可有乳頭狀增生或表淺潰瘍，與宮頸癌有時不易鑑別，應作宮頸細胞學檢查及宮頸活組織檢查。
17.3 阿米巴性子宮頸炎
在分泌物中找到阿米巴滋養體即可區別。
18 結核性宮頸炎的治療
宮頸結核的治療應採用中西醫結合治療，但主要爲抗結核藥物的全身治療。具體治療爲：
18.1 支持療法
應注意休息，加強營養，適當參加體育活動，增強體質。急性結核性宮頸炎患者至少休息3個月，慢性患者可以從事部分較輕工作和學習，但應勞逸結合。
18.2 抗結核治療
18.2.1 （1）抗結核化學藥物治療
抗結核藥物治療對90%女性生殖器結核有效。藥物治療應遵循早期、聯合、規律、適量、全程的原則。既往多采用1.5～2年的長療程治療，近年採用異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈黴素及吡嗪酰胺等抗結核藥物聯合治療，其中異煙肼、利福平爲主要基本組成，將療程縮短爲6～9個月，取得良好療效。
18.2.1.1 ①常用的抗結核藥物有
A.異煙肼（isoniazid，或INH，H）：300mg，1次/d,頓服，或每週2～3次，每次600～800mg。
B.利福平（rifampicin，R）：450～600mg/d（體重＜50kg，用450mg），早飯前頓服，便於吸收，間歇療法爲每週2～3次，每次600～900mg。
C.鏈黴素（streptomycin，S）：肌注,0.75g/d（50歲以上或腎功能減退者可用0.5～0.75g）。
D.乙胺丁醇（ethambutol，E）：口服,0.75～1g/d，也可開始時25mg/（kg·d），8周後改爲15mg/kg。間歇療法爲每週2～3次，每次1.5～2g。
E.吡嗪酰胺（pyrazinamide，Z）：1.5～2g/d，分3次口服。
目前推行兩階段短療程藥物治療方案，前2～3個月爲強化期，後4～6個月爲鞏固期或繼續期。
18.2.1.2 ②常用的治療方案
A.強化期2個月，每天鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺四種藥物聯合應用，後4個月鞏固期每天連續應用異煙肼、利福平（簡稱2SHRZ/4H3R3）；或鞏固期每週3次間歇應用異煙肼、利福平（2SHRZ/4H3R3）。
B.強化期每天鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺4種藥聯合應用2個月，鞏固期每天應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續6個月（2SHRZ/6H3R3E3）；或鞏固期每週3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇連續6個月（2SHRZ/6H3R3E4）；也可採用全程間歇療法，強化期2個月，每週3次聯合應用鏈黴素、異煙肼、利福平、吡嗪酰胺，鞏固期6個月，每週3次應用異煙肼、利福平、乙胺丁醇（2S3H3R3Z3/6H3R3E3）；或採用2SHRZE/6H3R3E3方案。第一個方案可用於初次治療的患者，第二個方案多用於治療失敗或復發的患者。若對以上方案中的鏈黴素耐藥，可用乙胺丁醇代替。其他可選用的方案有2HRZ/7H3R3或3SHR/6H2R2，多用於病情較輕的患者。以上各方案，可根據病情，酌情選用。
現目前常用的治療方案採用利福平、異煙肼、乙胺丁醇、鏈黴素及吡嗪酰胺等抗結核聯合治療，療程爲6～9個月。
18.2.1.3 ③具體治療方案爲
A.利福平、異煙肼、乙胺丁醇3種藥聯合應用6個月。利福平可加強作用並延遲耐藥的發生。口服吸收達90%，半衰期達4～8h，有效血藥濃度維持6～12h。口服，450～600mg/d，飯後1h空腹頓服，便於吸收。間歇給藥600mg/d，頓服。異煙肼又稱雷米封，對結核殺菌力強，用量小，與其他抗結核藥物合用可減少耐藥性的產生，並有協同作用提高療效。口服,300mg/d，頓服。乙胺丁醇對結核桿菌有較強抑制作用，與其他抗結核藥物無交叉耐藥性，聯合使用可加強療效並延緩耐藥性的產生，口服後吸收迅速。劑量爲0.75～1g/d。
C.利福平、異煙肼、鏈黴素或3種藥物每天聯合應用2個月，然後每週2次應用利福平、異煙肼6個月。
以上治療方案，可根據病情，酌情使用。
18.2.2 （2）中醫治療活動期結核
作爲輔助鞏固療效手段，（活動期期間，抗結核藥物＋中藥），而對陳舊性結核可作爲主要治療手段。其治療原則爲抗結核與行氣潔血，軟堅散結並用（非活動期期間，中藥治療）。