2 基本信息
《經內鏡膽管支架植入術臨牀路徑（2019年版）》由國家衛生健康委辦公廳於2019年12月29日《國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知》（國衛辦醫函〔2019〕933號）印發，供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
3 發佈通知
國家衛生健康委辦公廳關於印發有關病種臨牀路徑（2019年版）的通知
國衛辦醫函〔2019〕933號
各省、自治區、直轄市及新疆生產建設兵團衛生健康委：
爲進一步推進臨牀路徑管理工作，規範臨牀診療行爲，保障醫療質量與安全，我委組織對19個學科有關病種的臨牀路徑進行了修訂，形成了224個病種臨牀路徑（2019年版）。現印發給你們（可在國家衛生健康委網站醫政醫管欄目下載），供各級衛生健康行政部門和各級各類醫療機構參考使用。
國家衛生健康委辦公廳
2019年12月29日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、經內鏡膽管支架植入術臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象
第一診斷爲膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1），行內鏡膽管支架植入術（ICD-9-CM-3:51.87）。
4.1.2 （二）診斷依據
根據《實用內科學》（復旦大學上海醫學院《實用內科學》編委會編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《黃家駟外科學》（吳孟超、吳在德編著，人民衛生出版社，2008年，第7版），《內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）診治指南（2010版）》（中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.中華消化內鏡雜誌,2010,27（3）:113-118; 2010,27（4）:169-172; 2010,27（5）:225-228.），《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》（中華醫學會外科學分會膽道外科學組.中華消化外科雜誌,2011, 10（1）:9-13.），《2017年亞太共識：良性膽道狹窄的內鏡處理》（Gastrointest Endosc,2017,86（1）：44-58.）。
1.病史及體格檢查。
2.實驗室檢查提示梗阻性黃疸，或g-谷氨酰轉肽酶（GGT）和鹼性磷酸酶（ALP）升高，或腫瘤標記物（如CA19-9、CA242和CEA）升高。
3.影像學檢查[腹部超聲、CT、MRI/MRCP或超聲內鏡（EUS）]提示
（1）膽管狹窄（包括良性和惡性狹窄）。
（2）肝外膽管充盈缺損（結石、膽管腫瘤）。
（3）壺腹周圍佔位，肝內外膽管擴張（膽管末段腫瘤、十二指腸乳頭腫瘤和胰頭腫瘤）。
4.1.3 （三）治療方案的選擇
根據《實用內科學》（復旦大學上海醫學院《實用內科學》編委會編著，人民衛生出版社，2017年，第15版），《黃家駟外科學》（吳孟超、吳在德編著，人民衛生出版社，2008年，第7版），《內鏡下逆行胰膽管造影術（ERCP）診治指南（2010版）》（中華醫學會消化內鏡分會ERCP學組.中華消化內鏡雜誌,2010,27（3）:113-118; 2010,27（4）:169-172; 2010,27（5）:225-228.），《急性膽道系統感染的診斷和治療指南（2011版）》（中華醫學會外科學分會膽道外科學組.中華消化外科雜誌,2011,10（1）:9-13.），《2017年亞太共識：良性膽道狹窄的內鏡處理》（Gastrointest Endosc,2017,86（1）：44-58.）。
1.患者情況不適合、不耐受外科手術治療或存在外科手術治療禁忌證。
2.患者本人及家屬要求內鏡下介入治療。
3.無其他重要臟器功能障礙者。
5.無碘過敏。
4.1.4 （四）標準住院日爲5～10日
4.1.5 （五）進入路徑標準
1.第一診斷必須符合ICD-10：K83.1膽管狹窄、梗阻、閉塞疾病編碼。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）明確診斷及入院常規檢查需2～3天（工作日）
1.必需的檢查項目
（2）肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型及Rh因子、感染性疾病篩查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒）、腫瘤標記物篩查（如CEA、CA19-9、CA242）。
2.根據病情必要時行腹部CT、MRI/MRCP、超聲內鏡（EUS）、碘過敏試驗。
4.1.7 （七）治療開始於明確診斷第1～2天
4.1.8 （八）治療方案與藥物選擇
1.碘過敏試驗陰性者，使用泛影葡胺造影；碘過敏試驗陽性者，選用有機碘對比劑。
4.根據病變情況選擇合適的膽道支架，必要時膽道支架植入前進行乳頭括約肌切開或球囊擴張。對於疑診惡性狹窄者，根據情況行細胞刷和（或）膽管活檢，或十二指腸乳頭活檢。
5.術後密切監測血常規、肝腎功能、電解質、澱粉酶、脂肪酶，根據病情選擇使用覆蓋革蘭陰性桿菌和厭氧菌的廣譜抗菌藥物。嚴密觀察有否胰腺炎、膽道感染、穿孔、出血等併發症，並作相應處理。必要時行腹部X線平片或上腹部CT檢查。
4.1.9 （九）出院標準
1.經治療後患者症狀、體徵好轉，可進食半流飲食，膽紅素水平較前下降，其他常規檢驗指標基本正常。
2.無操作相關併發症。
4.1.10 （十）變異及原因分析
1.出現操作相關併發症（如ERCP相關性胰腺炎、膽道感染、出血、穿孔及麻醉意外等）進入其他相應路徑。
2.如患者高齡且合併有嚴重慢性疾病或其他重要臟器功能障礙進入相應路徑。
3.經內鏡膽管支架植入術操作失敗則退出該路徑。
5.高位膽管狹窄者進入相應路徑。
6.膽管狹窄合併膽管結石者進入相應路徑。
7.合併妊娠、心臟起搏器植入後等不宜接觸X線或電外科設備（ESU）者，進入相應路徑。
4.2 二、經內鏡膽管支架植入術臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲膽管狹窄、梗阻、閉塞（ICD-10：K83.1）
行內鏡膽管支架置入術（ICD-9-CM-3:51.87）
患者姓名： 性別： 年齡：門診號： 住院號：
住院日期：年月日 出院日期：年月日 標準住院日：5～10 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2～3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開實驗室檢查單 □ 初步確定診斷 □ 對症支持治療 □ 完善ERCP術前準備 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院檢查 □ 追查入院檢查結果 □ 根據檢查結果進行鑑別診斷，判斷是否需要完善進一步檢查和合並其他疾病 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 □ 患者家屬簽署經內鏡膽管支架置入術同意書 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 消化內科護理常規 □ 一級/二級護理 □根據實際情況制定相應飲食，如低脂普食，低脂糖尿病普食，低脂半流等 □ 對症支持治療 □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 血常規、尿常規、糞便常規＋隱血 □ 肝腎功能、電解質、血糖、凝血功能、血型及Rh因子、感染指標檢查、腫瘤標誌物篩查 □ 其他醫囑 | 長期醫囑 □ 繼續對症支持治療 □ 根據檢查結果調整治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 必要時腹部CT、MRI/MRCP或超聲內鏡（EUS） □ 必要時複查膽紅素 □ 碘過敏試驗（可選） □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3～4天 （經內鏡膽管支架置入術當日） | 住院第4～5天 （術後第1天） |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ ERCP及經內鏡膽管支架置入術 □ 術後嚴密觀察患者病情變化 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 術後繼續嚴密觀察患者病情變化 □ 出現併發症應轉入其他路徑 □ 根據檢查結果調整術後治療 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑 □ 禁食、禁水 □ 特級/一級護理 □ 根據病情確定是否應用抗菌藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 必要時複查血常規 □ 必要時立位腹平片或腹部CT檢查 □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 長期醫囑 □ 一級護理 □ 根據病情由禁食、禁水向清流食過渡 □ 根據病情確定是否繼續應用抗菌藥物 □ 其他醫囑 臨時醫囑 □ 複查血常規 □ 對症支持 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ ERCP術後護理常規 □ 術後嚴密觀察患者病情變化 | □ 繼續嚴密觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
