經胸病竈清除術

1 拼音

jīng xiōng bìng zào qīng chú shù

2 英文參考

transthoracic approach for curettage of tuberculous focus

3 手術名稱

經胸病竈清除術

4 別名

經胸結核病竈清除術

5 分類

骨科/骨與關節結核的手術治療/脊柱結核的手術治療/胸椎結核病竈清除術

6 ICD編碼

77.6905

7 概述

經胸病竈清除術用於脊柱結核的手術治療。胸椎結核清除有兩個途徑，經胸膜外和經胸手術。經胸手術對心肺功能影響較大，應嚴格掌握手術指徵。經胸膜外手術，是切除一側肋骨與橫突進入病竈，對心肺功能干擾較小，因而較爲常用。胸椎結核影像表現見下圖（圖3.12.1.3.2-0-1）。

手術相關解剖見下圖（圖3.12.1.3.2-1～3.12.1.3.2-3）。

8 適應症

經胸病竈清除術適用於：

1.胸_4～11結核，特別是椎體破壞節段較多，椎旁膿腫較長或跳躍型病變。

2.椎旁膿腫破入胸腔或肺內者。

9 禁忌症

1.肺內有活動性病竈尚未得到控制的病人，應先以抗結核治療爲主。

2.心功能不好者或全身一般情況較差者。

10 術前準備

1.詳細瞭解有無活動性病竈。

2.常規攝胸椎X線片、胸片，必要時行CT檢查。

3.常規檢查血沉，肝、腎功能。

4.應用抗結核藥物，全身支持療法。

5.備血300～600ml。

6.術前做好頸枕石膏託。

11 麻醉和體位

氣管內插管麻醉。病人側臥，術側向上，墊體位氣墊。

12 手術步驟

1.切口  沿預定切除的肋骨走行。前起自腋前線，後止於骶棘肌外緣，成人切口長約25cm（圖3.12.1.3.2-4）。

2.沿切口方向切開背闊肌上部、斜方肌、菱形肌及前鋸肌，並將其向兩側牽開。電刀切開肋骨骨膜，做骨膜下剝離後，剪斷肋骨取下待植骨用。經肋骨牀切開胸膜進入胸腔。用胸腔自動牽開器撐開胸腔。如有粘連，用手指墊着紗布沿胸膜壁層進行分離。使肺組織萎縮，並向前方中線牽開，即可顯露椎旁膿腫（圖3.12.1.3.2-5）。

3.顯露病竈  隆起的椎旁膿腫因肋間動靜脈的壓迫而出現壓跡。將膿腫壁分段切開，吸除膿液。將各肋間動、靜脈各用兩把血管鉗夾住，在其間切斷，縫合結紮。用此法處理3處肋間血管後，椎旁膿腫即行敞開形成膿腫壁瓣，向外翻開（圖3.12.1.3.2-6）。

4.清除病竈  先探刮破壞病椎乾酪樣組織和肉芽，隨即刮除死骨和壞死椎間盤，徹底清除病竈，使受壓脊髓得到鬆解（圖3.12.1.3.2-7）。

5.植骨融合  參見“肋骨橫突切除術”。

6.胸腔引流與縫合  沖洗病竈和膿腔後，放入鏈黴素2g，異煙肼200mg，用可吸收線縫合膿腔壁。沖洗胸腔，使肺膨脹，觀察有無漏氣後，關閉胸腔。置閉式引流。利用肋骨合攏器，用細不鏽鋼絲分層縫合切口（圖3.12.1.3.2-8）。

13 術中注意要點

1.清除過程中不可將病變組織推向對側，以免造成清除困難。

2.分離粘連時切勿損傷椎體前方大血管。

3.清除壓迫脊髓的死骨，肉芽組織時，應儘量保護脊髓，吸出殘留的膿液和刮除後縱韌帶前側的肉芽組織時必須輕柔，以防損傷脊髓。

4.植骨塊嵌入一定要緊，以免骨塊脫出。

14 術後處理

1.麻醉清醒後抬高牀頭，以利引流，鼓勵咳嗽。咳痰並作深呼吸，使肺充氣擴張，術後第2天透視或攝胸部X線片，如肺已完全膨脹，胸腔內空氣已排出，滲液已停止，即可拔除閉式引流管，拔管時間一般在術後24～48h。

2.繼續給予抗結核藥物治療。

3.臥牀半年，複查植骨已癒合爲止。

15 併發症

1.繼發胸腔感染。

2.脊髓損傷加重截癱。

3.一般經左側開胸，如右側開胸，右側下腔靜脈壁不僅可與膿腫壁粘連，有可能被膿腫包繞，不易識別和分離，不小心易損傷下腔靜脈，而引起大出血，甚至有生命危險。