既往史

既往史

既往史（pasthistory)患者既往的健康状况和过去曾经患过的疾病。包括外科手术史、预防注射史、过敏史及系统回顾等。

城乡居民健康档案管理服务规范

6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类重点人群的健康管理记录。电子健康档案信息系统应与新农合、城镇基本医疗保险等医疗保障系统相衔接，逐步实现各医疗卫生机构间数据互联互通，实现居民跨机构、跨地域就医行为的信息共享。3分）2轻度依赖（4～宫颈记录大小、质地、有无糜烂、撕裂、息肉、腺囊肿；

托儿所幼儿园卫生保健工作规范

（二）托幼机构应当对卫生保健工作进行记录，内容包括：出勤、晨午检及全日健康观察、膳食管理、卫生消毒、营养性疾病、常见病、传染病、伤害和健康教育等记录（见附件4）。头颅、胸廓、脊柱四肢：相关项目中未见异常填写（-），异常填写阳性体征；肝脾：填写肝脾触诊情况，未触及填写（-），触及肋下肝脾，按厘米填写；

孕产妇健康管理服务规范

2.孕妇健康状况评估：询问既往史、家族史、个人史等，观察体态、精神等，并进行一般体检、妇科检查和血常规、尿常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎检查，有条件的地区建议进行血糖、阴道分泌物、梅毒血清学试验、HIV抗体检测等实验室检查。5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

乐松

药品说明书：别名：乐松,洛索洛芬外文名：Loxoprofen适应症：慢性风湿性关节炎，变形性关节炎，腰痛病，肩周炎，颈肩腕综合征；用量用法：成人60mgtid，或60－120mg顿服。溶血性贫血。急性肾功能不全，肾病综合征。药物相互作用：慎与香豆素类抗凝血药、磺酰脲类降血糖药、新喹诺酮类抗菌药及其它消炎镇痛药合用。

洛索洛芬钠

药品说明书：别名：乐松,洛索洛芬,氯索洛芬外文名：Loxoprofen,Loxonin适应症：慢性风湿性关节炎，变形性关节炎，腰痛病，肩周炎，颈肩腕综合征；溶血性贫血。急性肾功能不全，肾病综合征。药物相互作用：慎与香豆素类抗凝血药、磺酰脲类降血糖药、新喹诺酮类抗菌药及其它消炎镇痛药合用。

洛索洛芬

氯索洛芬；洛索洛芬的适应证：各种急性和慢性炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、增生性骨关节病、痛风、强直性脊柱炎、风湿性关节炎，及腰痛、颈肩综合征、肱骨外上髁炎（网球肘）、肩关节周围炎等，以及上呼吸道炎症的解热镇痛和手术、外伤及牙痛的镇痛。对长期使用洛索洛芬者应定期监测血、尿常规及肝、肾功能。

环氧洛芬

氯索洛芬；洛索洛芬的适应证：各种急性和慢性炎症性关节炎，如类风湿性关节炎、增生性骨关节病、痛风、强直性脊柱炎、风湿性关节炎，及腰痛、颈肩综合征、肱骨外上髁炎（网球肘）、肩关节周围炎等，以及上呼吸道炎症的解热镇痛和手术、外伤及牙痛的镇痛。对长期使用洛索洛芬者应定期监测血、尿常规及肝、肾功能。

氯索洛芬

药品说明书：别名：乐松,洛索洛芬,氯索洛芬外文名：Loxoprofen,Loxonin适应症：慢性风湿性关节炎，变形性关节炎，腰痛病，肩周炎，颈肩腕综合征；溶血性贫血。急性肾功能不全，肾病综合征。药物相互作用：慎与香豆素类抗凝血药、磺酰脲类降血糖药、新喹诺酮类抗菌药及其它消炎镇痛药合用。

癫痫相关的精神行为障碍诊疗规范（2020年版）

部分患者有痫性发作与假性发作共存的情况。需要注意的是，部分抗癫痫药对精神活动有影响，共病精神行为障碍时应优先选择具有情感稳定作用的抗癫痫药如丙戊酸纳、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁等，尽量避免使用苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等对精神活动有不良影响的抗癫痫药。

膀胱损伤

腹膜外型膀胱破裂多数伴有骨盆骨折。（2）腹痛：腹膜内型膀胱破裂时，尿液渗入腹腔，疼痛由下腹部开始随着尿液扩散至全腹，并出现腹肌紧张、压痛、反跳痛等腹膜炎体征。诊断：病史：膀胱损伤患者常有明确的外伤史，如骨盆部或下腹部的暴力或刺伤史，伤后出现腹痛，有尿意但不能排尿或仅能排出少量血尿。

烧伤伤情判断与入院处理

(4)建立静脉通道：同时抽血进行配血型、查肾功、作血常规，有条件者可行血气分析、血粘度、血晶体及胶体渗透压、肝功能以及指定的特殊检查。有无血红蛋白尿或血尿，查尿常规、渗透压、比重，并留24h尿查尿电解质、肌酐、尿素氮含量等。(6)气管插管或切开：对有呼吸困难者予气管插管或切开，并吸氧或使用呼吸机辅助呼吸。

癫痫相关的精神行为障碍

部分患者有痫性发作与假性发作共存的情况。需要注意的是，部分抗癫痫药对精神活动有影响，共病精神行为障碍时应优先选择具有情感稳定作用的抗癫痫药如丙戊酸纳、卡马西平、拉莫三嗪、奥卡西平、普瑞巴林、加巴喷丁等，尽量避免使用苯妥英钠、苯巴比妥、托吡酯、唑尼沙胺、左乙拉西坦等对精神活动有不良影响的抗癫痫药。

抽搐与惊厥

此外，脑部感染或颅外感染的毒素直接损伤神经元膜而使其通透性增高、低血钙使细胞对钠离子通透性增高，均可使细胞外钠内流而致神经元自动去极化。（5）遗传因素：高热惊厥和特发性癫痫大发作有明显的家族聚集性，这些提示遗传因素在抽搐发生中的作用，即遗传性神经元兴奋性降低。通常重点是内科和神经系统方面的检查。

病历书写基本规范

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。第二十五条输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。

中医病历书写基本规范

《中医病历书写基本规范》由国家中医药管理局于2010年6月11日（国中医药医政发〔2010〕29号）发布，2010年7月1日起实施。初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，中医四诊情况，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。

流感样病例暴发疫情处置指南（2012年版）

：对于实验室确诊的流感重症病例和出现流感样症状的慢性病患者、老年人等流感高危人群，要进行抗病毒药物治疗，药物可首选奥司他韦（Oseltamivir）和扎那米韦（Zanamivir），无条件的地方可参考当地耐药性监测结果选用烷胺类药物（金刚烷胺、金刚乙胺）。3．标本种类：A:咽拭子、鼻拭子、鼻咽抽取物、咽漱液和鼻洗液；

中医、中西医结合病历书写基本规范(试行)

初诊病历记录书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史，阳性体征、必要的阴性体征和辅助检查结果、诊断及治疗意见和医师签名等。

盐酸林可霉素溶液

药品标准：正式名：盐酸林可霉素溶液汉语拼音：YansuanLinkemeisuRongye标准号：WS-206（X-177）-93拉丁文或英文：LiquorLincomyciniHydrochloridi主要活性成分：本品含盐酸林可霉素按林可霉素（C18H34N2O6S）计算。检查：酸度取本品适量，依法测定（中国药典1990年版二部附录44页）PH值应为3.0～贮藏：密封保存。

氟铁龙

药品说明书：别名：去氧氟尿苷,氟铁龙外文名：Doxifluridine,Furtulon适应症：乳腺癌，胃癌，直肠、结肠癌，鼻咽癌，膀胱癌，宫颈癌，肝癌，肺癌。对本药有严重过敏史患者。不良反应：胃肠道反应，骨髓抑制，脱发，皮炎，色素沉着，精神神经系统损害，肝肾损害，过敏反应，胸部压迫感，心电图异常，发热。

心因性精神障碍

可以分为急性应激反应、创伤后应激障碍和适应性障碍。定向力障碍，讲话言辞凌乱，有的还会出现木僵。适应障碍：主要以情绪障碍为主，如烦恼、不安、抑郁、不知所措，还有不愿与人交往、退缩等适应不良的行为，和失眠、食欲不振等植物神经功能紊乱症状。诊断检查：注意与人格障碍及原先存在的精神疾病加重相鉴别。

营养咨询和会诊制度

3．每天上班后、下班前到病区查看所有危重患者，检查治疗饮食和营养支持落实情况，制订或修改当天或下一步治疗方案。4．凡住院患者，均应进行营养电脑咨询，在咨询前必须先查看病历，了解病情和既往史。根据身高、体重、三头肌皮褶厚度、上臂围，对患者作出初步营养评价，结合临床诊断和营养状况，对患者作详细营养指导。

下肢的分阶段血压测试法

操作名称：下肢的分阶段血压测试法适应证：下肢的分阶段血压测试法适用于：1.有无跛行的既往史。3.袖带血压器在大腿与小腿各个部位分别进行膨胀并测量收缩压，同时用Doppler探头扫描足背动脉、胫后动脉及其分支血流（注意：对某一部位的血流信号与收缩压二项，应反复对比观察以明确诊断）。97%，特异度为50%左右。

电视胸腔镜治疗

4.肺功能差，不能耐受术中单肺通气麻醉和肺切除的病人。根据病情需要，术前可进行胸透、胸片、断层片及CT检查。配血量也相对较少，根据具体情况可少量配血或不配血。注意事项：电视胸腔镜用于结核病的治疗，特别是做肺切除手术时，术前术后应注意及时有效的抗结核药物治疗，术中防止切口和胸腔内的污染。

电视胸腔镜检查

名称：电视胸腔镜检查适应证：电视胸腔镜检查适用于：1.顽固性胸水，胸腔穿刺无法确诊，结核性胸膜炎为排除恶性胸腔积液者。4.肺门或纵隔淋巴结肿大，为鉴别淋巴结核与结节病者。2.肺功能差，术中不能耐受单肺通气者。3.胸膜腔广泛粘连，胸膜腔闭锁。配血量也相对较少，根据具体情况可少量配血或不配血。

莫苯唑酸

莫苯唑酸说明书：药品名称：莫苯唑酸英文名称：Mofezo1ac别名：莫非佐洛克；莫苯唑酸的适应证：腰痛、颈肩腕综合征、肩周炎、术后、外伤及拔牙后的消炎镇痛。莫苯唑酸的禁忌证：消化性溃疡，严重血液病，重症肝、肾、心疾病和高血压，对莫苯唑酸过敏及阿司匹林哮喘或有既往史的患者。神经系统症状如嗜睡、头痛等；

医疗机构药学门诊服务规范

从事药学门诊服务的药师应当符合以下条件之一：1.具有主管药师及以上专业技术职务任职资格、从事临床药学工作3年及以上；三、质量管理与评价改进：（一）质量管理。5项规范包括：医疗机构药学门诊服务规范、医疗机构药物重整服务规范、医疗机构用药教育服务规范、医疗机构药学监护服务规范和居家药学服务规范。

莫非佐洛克

莫苯唑酸说明书：药品名称：莫苯唑酸英文名称：Mofezo1ac别名：莫非佐洛克；莫苯唑酸的适应证：腰痛、颈肩腕综合征、肩周炎、术后、外伤及拔牙后的消炎镇痛。莫苯唑酸的禁忌证：消化性溃疡，严重血液病，重症肝、肾、心疾病和高血压，对莫苯唑酸过敏及阿司匹林哮喘或有既往史的患者。神经系统症状如嗜睡、头痛等；

医疗机构门诊质量管理暂行规定

附件：医疗机构门诊质量管理暂行规定国家卫生健康委办公厅2022年6月1日全文：医疗机构门诊质量管理暂行规定第一条为加强医疗机构门诊质量管理，保障医疗安全，根据《中华人民共和国医师法》《中华人民共和国传染病防治法》《医疗机构管理条例》《医疗质量管理办法》等有关法律法规规定，制定本规定。

曲妥珠单抗

乳腺癌用药：是否需要检测靶点：是适应证：1.复发转移性乳腺癌：本品适用于HER2阳性转移性乳腺癌，单药用于已接受过多个化疗方案的转移性乳腺癌；3.临床实践中要对既往史、体格检查、心电图、超声心动图LVEF基线评估后，再开始应用曲妥珠单抗，使用期间应每3个月监测LVEF。如初次负荷量可耐受，则此剂量可静脉输注30分钟。

恩美曲妥珠单抗

药品名称：恩美曲妥珠单抗TrastuzumabEmtansine分类：乳腺癌用药是否需要检测靶点：是制剂与规格：针剂：100mg/瓶、160mg/瓶适应证：单药适用于接受了紫杉类联合曲妥珠单抗为基础的新辅助治疗后仍残存侵袭性病灶的HER2阳性早期乳腺癌患者的辅助治疗。若患者有无症状性心功能不全，监测频率应更高。

中医病案书写规范

婚育史：女性患者要记录经静胎产情况，月经史包括初潮年龄、行经期/周期、绝经年龄；脉象：寸口脉，必要时切人迎、趺阳脉，两周岁以下小儿可写指纹情况。入院诊断：中医诊断：病（证）名证候西医诊断：病名有几个病写几个病，病类与证类名称当另起一行写出，并与病证名错过一格，以示从属本病的病类。

阿斯美

药品说明书：成分：每粒胶囊盐酸甲氧苯丙甲胺HCI12.5mg,那可丁7mg,氨茶碱25mg,扑尔敏2mg适应症：咳嗽，多痰，哮喘。注意事项：下述患者慎用：本人或父母、兄弟姐妹中有过敏体质者；有药物过敏既往史者；有宿疾、体弱或高热者；心脏疾患、高血压患者；孕妇或有可能妊娠的妇女。规格：胶囊100粒。

动脉内血栓溶解术

适应证：动脉内血栓溶解术适用于急性（数日以内）、或亚急性（30日以内）自体动脉（nativeartery）、或分流性移植血管（例如冠状动脉搭桥术的移植血管）所形成的血栓，由于血栓所造成的闭塞，临床出现跛行或四肢有明显的缺血性症者。2.相对禁忌证（1）主要脏器的外科手术10日以内（包括活体检查术）。

皮肤科常规

病案记录皮肤科病案记录应按病案书写统一规定书写，并应特别注意下列各点：病史1．主诉应记述病损的部位、性质，自觉症状与病期。3．既往史过去患过何种皮肤病，有无药物过敏与其他变态反应性疾病及传染病史。检查皮肤病损时应注意项目如下：1．视诊(1)疹型：原发或继发，单型或多型。(6)界限是否分明，周围皮肤色泽如何。

隐球菌的凝集试验

正常值：阴性。化验结果意义：隐球菌感染后抗体阳性检出率不高〔约０．５０（５０％）〕，各法特异性有异。化验取材：血液化验方法：真菌性传染病免疫学检测化验类别一：传染病免疫学检查化验类别二：真菌性传染病免疫学检测参考资料：《新编临床检验与检查手册》、《新编化验员工作手册》