控制性降壓

1 拼音

kòng zhì xìng jiàng yā

2 英文參考

controlled hypotension

3 註解

利用藥物或（和）麻醉技術使動脈血壓下降並控制在一定水平，以利於手術操作，減少手術失血或改善血流動力學的方法，稱爲控制性降壓。

4 對生理的影響

（一）腦

1、控制性降壓期間，最大顧慮是腦供血不足和腦缺氧。由於神經細胞對缺氧的耐受性很低，一旦發生則可引起腦細胞功能的損害。

2、當map低於8kpa(60mmhg)時，腦血管的自動調節機能則喪失，有發生腦缺氧的危險。但麻醉期間因腦代謝率降低，吸入氧濃度增加，而增加了腦對低血壓的耐受能力。

3、腦血漢量主要取決於腦灌注壓和腦血管阻力：

服血流量（bf）＝[平均動脈壓（map）－顱內壓（icp）］/血管阻力（r）

雖然map降低，如能降低r和icp，仍可維持較好的bf。

4、paco₂是腦血流自動調節的重要因素。當paco₂降低0.1kpa(1mmhg)時，腦血流量降低1ml/100g·min。因此，降壓期間應維持paco₂在正常範圍。

（二）心臟

1、可因藥物對心肌的抑制和降低外周血管阻力，而引起co和主動脈壓的降低。

2、co和主動脈壓降低可引起冠脈血流量減少，導致心肌缺血性損害。

3、心臟前、後負荷降低使心室充盈壓和左室舒張末壓降低，有利於心肌供血和降低心肌氧耗量。

（三）肺

1、肺動脈壓降低和肺血管擴張，引起肺內血流重新分佈，可導致通氣、灌流失調。

2、通氣、灌流失調可引起肺內分流或死腔通氣增加。

3、有的藥物可抑制缺氧性肺血管收縮，加重通氣、灌流失調，使分流增加。

（四）肝、腎

1、當收縮壓低於10.7kpa(80mmhg)時，肝動脈血流減少，有引起肝缺血、缺氧和肝細胞損害的危險。

2、當收縮壓低於10.7kpa(80mmhg）時，腎小球濾過率下降，泌尿功能暫停。若血壓控制不適當，有發生術後少尿、無尿及腎衰的危險。

5 施行控制性降壓的基本原則

（一）保證組織器官的血液灌注量　以滿足機體基本代謝功能的需要。

1、根據公式：map＝co×svr，因此降壓時主要降低svr，避免或減輕對以co的影響。

2、組織血液灌注量主要取決於血壓和血管內徑：

組織灌注量＝[π×血壓×（血管半徑）⁴]/[8×血粘稠度×血管長度]

若血管半徑增加1倍，組織灌注量可增加16倍。因此，血壓適當降低，組織灌流量可由血管擴張來代償。

3、維持正常的血管內容量。

（二）控制性降壓的效果

1、手術野的滲血量有明顯減少，但仍有微量滲血，表現紅潤潮溼；

2、如手術野呈現蒼白乾燥時，應及時調整血壓水平。

（三）血壓控制水平

1、一般認爲，術前血壓正常者，控制收縮血壓不低於10.7kpa(80mmhg),或map在6.7-8.7kpa(50-65mmhg)之間。

2、以降低基礎血壓的30%爲標準，並根據手術野滲血情況進行適當調節。

（四）控制性降壓的時間

1、主要在手術滲血最多或手術最主要步驟時施行降壓，儘量縮短降壓時間。

2、map降至6.7kpa(50mmhg)時，每次降壓時間不宜越過30分鐘。

3、手術時間長者，若以降低基礎收縮壓的30%爲標準時，每次降壓時間不宜1.5越過小時。

（五）注意體位對局部血壓的影響

1、儘量讓手術野位於最高位置，雖然全身血壓降低較少，但局部血壓已有明顯改變，滲血也顯著減少。

2、充分利用下肢位置對調節血壓的影響，如下肢降低15°可使血壓降低1.3-2.7kpa(10-20mmhg)，這樣有利於血壓的控制。

3、俯臥或側臥位時可顯著減少回心血量，使co銳減，因而是控制性降壓的風險體位，應妥善處理。

（六）基本監測

1、ecg，spo₂,尿量；

2、動脈血壓，最好是直接動脈測壓；

3、手術時間長者，應監測cvp、hct、體溫及動脈血氣分析。

6 控制性降壓的方法

（一）血管擴張藥降壓

1、硝普鈉（sodium nitroprusside）:

(1)藥理作用：

①其分子中的亞硝基團主要與血管平滑肌的受體結合，使平滑肌鬆弛，產生血管擴張作用。對小靜脈、小動脈都有擴張作用，故可降低心臟的前、後負荷。

②對心肌無直接抑制作用，對co的影響取決於心臟前、後負荷狀態。由於後負荷降低，可降低心肌耗氧量，改善心肌氧供－氧耗的平衡。

③在全麻時，硝普鈉對腦血流和顱內壓的影響不明顯。

（2）臨牀應用：

①配備含硝普鈉100～200μg/kg·min。

②起效時間爲1～2min，4～6min可將血壓降低到預定值。停藥2～5min後血壓可恢復正常值。

③如果發生明顯的心動過速，可應用短效β阻滯劑，如艾斯莫羅（esmolol）。

（3）注意事項：

①硝普鈉水平溶液極不穩定，應用時應避光。

②肝腎功能明顯障礙者不宜採用，以免氰化物蓄積中毒。

③用量大於5.0μg/kg·min者，應監測動脈血氣，避免代謝型酸中毒。

2、硝酸甘油（nitroglycerin）:

(1)藥理作用：

①對所有平滑肌都有鬆弛作用，但以鬆弛血管，尤以容量血管平滑肌的作用最強。

②降低血壓作用主要是由於心臟前負荷降低。

③前負荷降低使室壁張力下降，加上其對小動脈的舒張作用，使心肌氧耗量減少。而co無明顯改變。

（2）臨牀應用：

①配備含硝酸甘油100～kg·min,或單次靜注50～100μg。

②起效時間爲2～5min，停藥5～10min後血壓可恢復正常。

③可發生反射性心動過速，可給以短效β阻滯劑使其改善。

（3）注意事項：

①長時間及大劑量應用時，有發生正鐵血紅蛋白症的可能。

②有腦血管擴張增加顱內壓的作用，對顱內壓高者宜慎用。

③有升高眼內壓作用，不宜用於青光眼患者。

3、三磷酸腺苷（atp）：

（1）藥理作用：

①atp降解爲腺苷和磷酸，腺苷具有擴張外周血管作用。

②以擴張小動脈爲主，心臟後負荷降低明顯，不影響前負荷及心室充盈，co可增加。

③增加冠脈和腦血流量，但對顱內壓的影響較輕。

（2）臨牀應用：

①降壓效果與劑量和注射速度有關，適用於短時間降壓。

②單次靜注0.4～3mg/kg可使壓縮壓及舒張壓降低25%左右。持續滴注量爲1～1.5mg/kg·min。

③起效時間約5min,單次靜注維持約2－5min。持續滴注時停藥後數分鐘血壓即可恢復正常。

（3）注意事項：

①用量過大或注藥速度過快，可引起心動過緩，嚴重者發生房室傳導阻滯。因此，並存心臟傳導阻滯者慎用。

②一般不用於長時間的控制性降壓。

4、鈣通道阻滯劑：

（1）主要改變鈣離子的跨細胞膜運動，引起不同程度的動脈擴張，而對靜脈的影響較小。外周血管阻力降低，冠脈擴張，有利於心肌的氧供需平衡。

（2）對心肌力和房室傳導的抑制作用較強，一般不單獨應用，可作爲控制性降壓的輔助用藥。

（3）主要藥物有：異搏定（verapamil）,硝苯啶（nifedipine），尼卡地平（nicardipine）,硫氮卓酮（diltiazem）。

（二）吸入麻醉藥降壓

1、氟烷（halothane）:

（1）對心肌力有較強的抑制作用；血管平滑肌有明顯舒張作用，使外周阻力降低；抑制交感神經使心率減慢。

（2）上述作用都與吸入濃度相關，可通過調節吸入濃度達到控制血壓的目的。

（3）但如吸入濃度過大，對心肌力的抑制作用越強，co降低越明顯，則難以保證組織器官的灌注。

（4）手術刺激時易引起血壓的波動。

（5）目前主張與其它降壓藥複合應用。

2、異氟醚（isoflurane）:

（1）對血管平滑肌有明顯舒張作用，可明顯降低外周血管阻力而降低動脈血壓。

（2）對心肌力的抑制作用較輕，以co的影響較小，有利於保證組織灌注。

（3）降壓起效快，停藥後血壓恢復迅速，無反跳作用。

（4）適用於短時間的降壓。如需長時間降壓，多與其它降壓藥複合應用。

7 適應證，禁忌證和併發症

（一）適應證

1、降低血管張力，便於施行手術，提高手術安全性。主要指血管外科手術，如主動脈瘤、動脈導管未閉、顱內動脈瘤、腦膜瘤及其它顱內血管瘤的手術。

2、減少手術野的滲血，使手術野清晰，方便手術操作。如血運非常豐富的組織和器官施行手術，包括髖關節和脊柱的手術；部位較深且精細的手術，包括後顱窩、垂體、內耳及顯微外科手術等。

3、手術創面較大，減少失血量。

4、麻醉期間控制血壓過度升高，防止發生心血管併發下，如心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象、心力衰竭等。

（二）禁忌證

1、有嚴重器官疾病者，如心臟病、高血壓病、腦供血不足、肺及肝、腎功能障礙等。

2、酸鹼平衡失調，低血容量，休克，嚴重貧血者。

（三）併發症

1、甦醒延遲，反應性出血和術後視覺模糊；

2、急性腎功能衰竭，表現爲少尿或無尿；

3、血栓形成，包括腦血管、冠脈及其它血管；

4、循環虛脫，甚至心搏停止。