2 基本信息
《潰瘍性結腸炎（中度）臨牀路徑（2011年版）》由衛生部於2011年5月9日《衛生部辦公廳關於印發消化內科專業9個病種臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2011〕70號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2011〕70號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
爲貫徹落實《醫藥衛生體制五項重點改革2011年度主要工作安排》（國辦發〔2011〕8號）有關要求，根據臨牀路徑管理試點工作的整體部署，我部繼續組織有關專家研究制定了賁門失弛緩症內鏡下氣囊擴張術、肝硬化併發肝性腦病、肝硬化合併食管胃靜脈曲張出血（內科治療）、經內鏡膽管支架置入術、潰瘍性結腸炎（中度）、上消化道出血、十二指腸潰瘍出血、胃潰瘍合併出血（藥物治療）和內鏡下胃息肉切除術等消化內科9個病種的臨牀路徑。現印發給你們，請各省級衛生行政部門結合當地醫療工作實際，依照我部印發的臨牀路徑文件，指導各試點醫院制訂具體實施的臨牀路徑，及時總結試點工作經驗，將有關情況報我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療機構管理處 胡鵬、張文寶
電 話：010-68792826、68792730
二○一一年五月九日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、潰瘍性結腸炎（中度）臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲潰瘍性結腸炎（UC）（ICD-10：K51.-01），臨牀嚴重程度爲中度，臨牀病程爲慢性復發型。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《對我國炎症性腸病診斷治療規範的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組）、《美國胃腸病協會對於糖皮質激素、免疫調節劑和英夫利西單抗在炎症性腸病治療中作用的報告》（Gastroenterology 2006 Mar;130（3）:935–9）。
1.臨牀表現：有持續或反覆發作的腹瀉、粘液膿血便伴腹痛、裏急後重和不同程度的全身症狀。病程多在4–6周以上。可有關節、皮膚、眼、口及肝膽等腸外表現。
2.結腸鏡檢查：病變多從直腸開始，呈連續性、瀰漫性分佈，表現爲：
（1）黏膜血管紋理模糊、紊亂或消失、充血、水腫、易脆、出血及膿性分泌物附着，亦常見黏膜粗糙，呈細顆粒狀；
（3）慢性病變者可見結腸袋囊變淺、變鈍或消失，假息肉及橋形黏膜等。
（1）黏膜粗亂和/或顆粒樣改變；
（2）腸管邊緣呈鋸齒狀或毛刺樣，腸壁有多發性小充盈缺損；
（3）腸管短縮，袋囊消失呈鉛管樣。
（1）活動期：
1）固有膜內有瀰漫性、慢性炎症細胞及中性粒細胞、嗜酸性粒細胞浸潤；
2）隱窩有急性炎細胞浸潤，尤其是上皮細胞間有中性粒細胞浸潤及隱窩炎，甚至形成隱窩膿腫，可有膿腫潰入固有膜；
3）隱窩上皮增生，杯狀細胞減少；
（2）緩解期：
3）腺上皮與黏膜肌層間隙增寬；
4）潘氏細胞化生。
5.手術切除標本病理檢查：可見肉眼及組織學上潰瘍性結腸炎的上述特點。
在排除細菌性痢疾、阿米巴痢疾、慢性血吸蟲病、腸結核等感染性結腸炎及結腸克羅恩病、缺血性結腸炎、放射性結腸炎等疾病的基礎上，可按下列標準診斷：
（1）具有上述典型臨牀表現者爲臨牀疑診，安排進一步檢查。
（2）具備1項同時，具備2或3項中之任何一項，可擬診爲本病。
（3）如再加上4或5項中病理檢查的特徵性表現，可以確診。
（4）初發病例、臨牀表現和結腸鏡改變均不典型者，暫不診斷潰瘍性結腸炎，須隨訪3–6個月，觀察發作情況。
（5）結腸鏡檢查發現的輕度慢性直、乙狀結腸炎不能與潰瘍性結腸炎等同，應觀察病情變化，認真尋找病因。
臨牀嚴重程度的判斷：
（1）輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；
（2）中度：介於輕度和重度之間；
（3）重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
4.1.3 （三）治療方案的選擇。
根據《對我國炎症性腸病診斷治療規範的共識意見》（中華醫學會消化病學分會炎症性腸病協作組）和《美國胃腸病協會對於糖皮質激素、免疫調節劑和英夫利西單抗在炎症性腸病治療中作用的報告》（Gastroenterology 2006 Mar;130（3）:935-9）。
1.水楊酸類製劑：可選用柳氮磺胺吡啶（SASP）製劑，每日4g，分次口服；或用相當劑量的5-氨基水楊酸（5-ASA）製劑。對於直腸或直乙病變爲主的患者，可局部給予上述藥物栓劑納肛或灌腸治療。
2.糖皮質激素：對上述劑量水楊酸類製劑治療反應不佳者應予糖皮質激素，0.75–1mg/kg/天。對於直腸或直乙病變爲主的患者，可局部給予糖皮質激素類藥物灌腸治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲17–18日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：K51.-01潰瘍性結腸炎疾病編碼。
2.符合需要住院的指徵：臨牀嚴重程度爲中度，即介於輕度與重度之間。輕度：腹瀉＜4次/日，便血輕或無，無發熱、脈搏加快或貧血，血沉正常；重度：腹瀉＞6次/日，伴明顯粘液血便，體溫＞37.5℃，脈搏＞90次/min，血紅蛋白＜100g/L，血沉＞30mm/h。
3.臨牀病程符合慢性復發型。
4.當患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理，也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（2）糞便培養、糞便找寄生蟲；
（3）肝腎功能、電解質、凝血功能、輸血前檢查（乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體、血型）、血沉、C反應蛋白;
2.不願接受結腸鏡檢查或存在結腸鏡檢查禁忌症的患者，可選擇結腸氣鋇雙重造影檢查。
（5）腫瘤標誌物；
4.1.7 （七）治療方案與藥物選擇。
1.水楊酸製劑：
（1）柳氮磺胺吡啶（SASP）：4g/日，分4次服用。對磺胺類藥物過敏者禁用，可選擇5–ASA類藥物。
（2）5–氨基水楊酸類藥物（5–ASA）：3–4g/日，分3–4次服用。
2.糖皮質激素：根據結腸鏡檢查病變範圍不同，可採用不同的劑型。
（1）直腸型、直乙型：可給予糖皮質激素保留灌腸。通常用氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，保留灌腸，1–2次/日。
（2）左半結腸、廣泛型、全結腸型：對水楊酸類藥物反應不好時，可予糖皮質激素，強的松0.75–1mg/kg/日，口服。注意觀察皮質激素的副作用並對症處理；防治臟器功能損傷，包括抑酸、補鈣等。
4.1.8 （八）出院標準。
少渣飲食情況下，便次、便血情況較入院有較好改善，體溫基本正常。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
經糖皮質激素治療1周後，如症狀無明顯改善，便血無減少或發熱者則需退出該路徑。
4.2 二、潰瘍性結腸炎（中度）臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲潰瘍性結腸炎（ICD-10：K51.-01）中度慢性復發型
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：17–18日
日期 | 住院第1天 | 住院第2天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 完成病歷書寫 □ 開化驗單 □ 初步擬定診斷 □ 對症支持治療 | □ 上級醫師查房 □ 完成入院常規檢查 □ 繼續對症支持治療 □ 申請必要的相關科室會診 □ 完成上級醫師查房記錄等病歷書寫 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 內科護理常規 □ 一/二級護理 □ 少渣飲食 □ 記大便次數及便量 □ 維持原治療方案/酌情調整 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 糞便培養、糞便找寄生蟲、糞便找阿米巴、糞便找結核菌、糞找真菌 □ 肝腎功能、電解質、血沉、C反應蛋白、凝血功能、血型、乙肝五項、HCV抗體、HIV抗體 □ ANCA、ASCA（有條件） □ 糞便難辨梭菌毒素（有條件） □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 大便常規＋潛血 □ 糞便培養、糞便找寄生蟲 □ 其他醫囑 |
主要護理 工作 | □ 入院護理評估 □ 宣教 | □ 觀察患者病情變化 □ 教會患者準確記錄出入量 |
病情變異 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第3–4天 | 住院第5–7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 繼續對症支持治療 □ 完成必要的相關科室會診 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 繼續對症支持治療 □ 完成結腸鏡檢查 □ 完成結腸鏡檢查當日病程紀錄 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 大便常規＋潛血 □ 糞便培養、糞便找寄生蟲 □ 對症支持 □ 便次無增多者，擬次日結腸鏡檢查 □ 腸道準備 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 對症支持 □ 結腸鏡檢查 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 做好結腸鏡檢查前的宣教 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
日期 | 住院第8–9天 | 住院第10–16天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 上級醫師查房 □ 根據臨牀、實驗室檢查結果、結腸鏡結果和既往資料，進行鑑別診斷和確定診斷 □ 完成病程記錄 | □ 上級醫師查房 □ 完成病程記錄 |
重 點 醫 囑 | □ 直腸型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶栓劑 0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日 ◆ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d □ 抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查血常規、尿常規 □ 複查大便常規＋潛血 □ 對症支持 □ 其他醫囑 | 長期醫囑： □ 直腸型、直乙型： ◆ 柳氮磺胺吡啶栓劑0.5g置肛或美沙拉嗪灌腸液4g，灌腸，分1–2次/日；或氫化可的松琥珀酸鈉50–100mg，灌腸，1–2次/日 ◆ 既往服用水楊酸類藥物效果不佳者，加用強的松0.75–1.0mg/kg/d □ 停用抗生素治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 複查大便常規＋潛血 □ 對症支持 □ 其他醫囑 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 | □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □無 □有，原因： 1. 2. | □無 □有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | ||
簽名 |
