3 概述
闌尾類癌（carcinoid of appendix）是胃腸道類癌中最常見的一種，主要位於闌尾的黏膜下層，70%～90%的闌尾類癌小於1cm。臨牀多無明顯症狀，多數因有急性闌尾炎臨應表現而在術中發現或術後發現，其預後較其他部位類癌爲好。
8 流行病學
闌尾是胃腸道類癌最常見的部位，約佔40%，約佔所有類癌的20%。文獻報道該病佔同期闌尾惡性腫瘤的50%～70%，佔闌尾切除標本的0.076%～0.43%。女性較男性高發，男女比例約爲1∶2～1∶4，平均年齡約爲38歲，發病高峯15～29歲。
9 發病機制
9.1 病理特點
類癌是一種起源於Lieberkuhn隱窩的Kultschitzky細胞的低度惡性腫瘤，初起時屬良性，後期則變爲惡性，但不同於腺癌，故稱爲類癌。由於這種細胞內的顆粒對銀具有明顯親和力，又稱爲嗜銀細胞。它們能分泌5-羥色胺，故能產生一系列全身症狀，包括面部和軀體上部潮紅或紫紅、腹部絞痛、腹瀉、哮喘和呼吸困難，後期可出現右心衰竭、心內膜下纖維化和繼發性瓣膜功能不全，以及心包炎伴滲出等所謂類癌綜合綜合徵的表現。
9.2 病理形態
9.2.1 （1）大體形態
腫瘤位於闌尾尾部黏膜下，結節狀，直徑多數0.1～1.5cm，少數超過2cm。質硬呈灰白色，界限相當清楚，但沒有包膜（圖1），可伴有潮紅、水腫、滲出等炎症反應。腫瘤較大時可發生潰瘍、糜爛、出血。位於尾部的類癌常常形成典型的“鍾錘”結構。體部類癌較尾部大，闌尾壁增厚，或呈環狀生長。
9.2.2 （2）組織形態
鏡下多數細胞呈團塊狀或巢狀生長，島狀及腺管狀排列；少數癌細胞彌散分佈，浸潤生長。按照組織學特徵，常見闌尾類癌有三型：
9.2.2.1 ①島嶼型
由小而單一的細胞形成實性巢形，偶爾伴有腺泡或玫瑰花結形成。核分裂象非常少見。
9.2.2.2 ②腺型
具有腺體形成的特徵。常見兩個亞型：A.管狀型腺類癌，細胞呈腺管狀，排列有序，沒有實性巢，缺少核分裂象。偶爾細胞胞漿內有大量嗜酸性顆粒。75%的病例親嗜銀染色陽性，89%嗜銀染色陽性；B.杯狀細胞型腺類癌，腫瘤由小而一致的印戒細胞巢構成，常呈微腺管狀排列，有時伴細胞外黏液。黏液卡紅和CEA染色一致陽性（圖2C），大約88%的病例嗜銀染色顯示細胞質內果實，其中某些可能位於同一細胞內。③混合型。
9.2.3 （3）免疫組化
免疫組化染色神經內分泌標記物在闌尾類癌可有多種表達，顯示神經元特異性烯醇化酶（NSE）、嗜鉻素、蛋白基因產物9.5、5-羥色胺、鈣結合蛋白-D28k（calbindin-D28）呈陽性反應。角蛋白染色一般比迴腸癌弱。NSE敏感性高，但特異性差，宜作診斷篩選指標。
9.3 轉移途徑
闌尾類癌大多數爲良性，病理切片見腫瘤僅限於黏膜下層，無漿膜轉移。惡性者直徑均大於2cm，表面有糜爛或潰瘍，病理切片發現腫瘤已浸潤肌層或伴有淋巴結及肝轉移。闌尾類癌淋巴結轉移和血行轉移少見。Mac Gillivray等發現小於2cm的腫瘤僅有9%侵犯闌尾系膜，而Moertel等發現144例闌尾類癌中僅2例出現淋巴結轉移。闌尾類癌可直接侵犯鄰近組織，如盲腸、輸尿管等，晚期可出現腹腔和後腹膜轉移。淋巴結轉移主要沿闌尾系膜淋巴結、右結腸動脈根部淋巴結、腹主動脈淋巴結途徑。血行轉移主要是肝臟，其次爲肺、腦、骨等，但非常罕見。
10 闌尾類癌的臨牀表現
1895年Glazebrook報道第一例闌尾類癌。此腫瘤一般生長緩慢，早期多無臨牀症狀，或症狀不典型，無特異性，常因出現急、慢性闌尾炎（57%）而就診。有時表現爲慢性腹痛或無痛性血便。一般不出現面色潮紅、低血壓、哮喘、心臟瓣膜病變等類癌綜合綜合徵。若有則提示類癌已轉移，主要是肝臟和後腹膜。Wilson收集的1700例中，僅有6例發生類癌綜合綜合徵。有學者提出闌尾類癌的腸套疊發生率高。
12 輔助檢查
12.1 X線鋇灌腸造影
當闌尾充盈鋇劑後，可見遠端腔內有不規則圓形充盈缺損，局部管腔可撐大。少數類癌發生於基底部，則闌尾可以不顯影。
12.2 B超檢查
右下腹B超檢查可能發現闌尾局部團塊狀，密度均勻，邊界較清的回聲影。但由於闌尾類癌多數小於2cm，且多位於闌尾尾部，因此它們雖然對本病的診斷有一定價值，但敏感性不高，且無特異性。
13 闌尾類癌的診斷
診斷時應明確腫瘤是良性還是惡性，是否伴有轉移。轉移是臨牀上診斷惡性的標準。組織學可從腫瘤直徑和對周圍組織的浸潤作出初步判斷。楊楓認爲腫物直徑大小可作爲判斷是否發生轉移和惡性程度的可靠指標：即闌尾類癌直徑＜0.5cm者可視爲良性；直徑在0.5～1.5cm者，可視爲交界性腫瘤；直徑＞1.5cm有明確轉移或直徑＞2cm者，視爲低度惡性。而有否肌層或漿膜層侵犯，不能作爲判斷惡性程度指標。
14 闌尾類癌的治療
14.1 闌尾切除術
當闌尾類癌＜1cm且侷限於闌尾無轉移時，闌尾切除術是治療的選擇。
14.2 擴大的根治性右半結腸切除術
適合於：①類癌直徑＞2cm；②類癌位根部並已侵及盲腸；③類癌已侵及闌尾系膜、回盲部腸壁；④區域淋巴結腫大並快速活檢證實有轉移。
14.3 轉移器官的切除
術中發現類癌合併有肝轉移時，應根據原發病竈及肝轉移的情況，考慮一併切除。
若術中未發現病變，而術後病理髮現闌尾類癌時，年輕病人可根據指徵考慮再次手術；年邁體弱者可暫不手術，靜觀其變化，因類癌可隨病人年齡增長而發生退化改變。
闌尾類癌治療的關鍵往往在於術中發現其存在，探查明確病變範圍，決定手術的選擇。