6 疾病概述
甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由於甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一組常見的內分泌疾病，任何年齡均可發病。各年齡組均爲女性高於男性，女比男爲3.5∶1。60 歲以上老年人患病率爲0.22%。
7 疾病描述
甲狀腺功能亢進症(hyperthyroidism)簡稱甲亢，是由於甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素增多所致的一組常見的內分泌疾病，任何年齡均可發病。老年人羣甲亢的患病率約爲0.4%～2.3%，約佔所有甲亢病人的10%～15%，女性高於男性。老年甲亢在病因分佈和臨牀表現等許多方面與其他年齡組存在較明顯不同。老年甲亢是指＞60 歲老年甲亢病人。近年來又有增多趨勢，其原因之一是由於對甲亢診斷技術有所提高，另一原因與人的壽命延長有關。
8 症狀體徵
甲亢臨牀表現主要包括T3、T4 分泌過多症羣、甲狀腺腫大和眼徵等3方面，但在老年人中，甲亢的臨牀表現並不典型，常以某一特殊表現而就診，易被誤診。
1.T3、T4 分泌過多症羣
(1)高代謝症羣：由於T3、T4 分泌過多導致糖、脂肪和蛋白質叄大營養物質代謝亢進，氧化加速，產熱和散熱均明顯增多，以致病人常訴怕熱多汗，皮膚溼潤，以手足掌、背部、頸部、胸前及腋下等部位明顯，可有低熱，危象時高熱。由於能量消耗較多，蛋白質分解代謝加速引起負氮平衡，導致肌肉等組織過多消耗而消瘦軟弱，病人常訴疲乏無力，體重減輕。在老年甲亢患者中，約80%可見
(2)精神神經系統：T3、T4 作用於神經系統常使病人神經過敏，易於激動，煩躁多慮，多言多動，有時精神不集中，有時有幻覺、妄想、偏執狂等，甚至有自殺念頭和暴怒發作等，易被誤診爲精神病，上述情況常見於較年輕的甲亢病人，老年人只佔25%。有時患甲亢的老年人卻表現爲寡言、嗜睡、抑鬱和神情淡漠，並顯得衰老，甚至惡病質，這種情況稱之爲“淡漠型甲亢”，常只有某一症狀表現突出，可能由於長期甲亢未得到診斷和治療，導致全身各臟器極度衰竭，並易誘發危象，應予警惕。如眼瞼微閉、伸舌，雙手向前伸展平舉時有輕微而有節律的震顫，有時全身顫動；腱反射活躍或亢進，反射時間縮短。
(3)心血管系統：由於代謝亢進，甲狀腺激素直接作用於心肌和周圍血管系統，交感神經活性增強，釋放兒茶酚胺增多，同時甲狀腺激素可加強心肌對兒茶酚胺的敏感性等，使心率增快，心肌收縮力增強，搏出量增多，致收縮壓增高，加之甲亢時體表血管擴張，外周阻力降低，使收縮壓增高舒張壓稍低，以致脈壓差增大，血循環量也增加，久之可加重心臟負擔。患者多主訴心悸、胸悶、氣促，活動後加劇，嚴重者可導致甲亢性心臟病，但診斷時須排除風心病、冠心病及高心病等。常見體徵如下：①心動過速，多爲竇性，通常在90～120 次/min，休息和一般鎮靜劑難以緩解，是本病的特徵之一，但約40%老年甲亢患者的心率＜100次/min；②心律失常，以過早搏動最爲常見，房性、室性和交界性均可發生，尤以房性期前收縮多見，有時呈陣發性或持續性房顫和房撲，偶見房室傳導阻滯。在老年病人中，心房顫動和傳導阻滯相對常見，有學者建議對老年新發生的房顫都應考慮排除甲亢的可能；③心音和雜音，由於心臟收縮增強，第一心音亢進，二尖瓣區常可有Ⅰ～Ⅱ級收縮期雜音，舒張期雜音少見；④心臟肥大、擴大甚至衰竭，常爲右心室充血性心衰，多見於病久年長者。上述心血管方面的表現一般在甲亢控制後明顯改善或完全消失。
(4)消化系統：食慾亢進，但體重明顯減輕，是本病的特徵之一，但在老年患者中，食慾亢進者不到1/4，相反有1/3～1/2 的病人厭食，並可伴其他胃腸症狀，如腹痛、噁心和頑固性嘔吐；甲亢常伴有腹瀉，但在老年人也可有便祕。肝臟可稍增大，肝功能損害可有谷丙轉氨酶升高，升高幅度不大，一般在甲亢控制後即可恢復，少數可有黃疸，但嚴重者黃疸少見。
(5)肌肉骨骼系統：由於過量甲狀腺素作用於肌肉，促進肌酸和磷酸肌酸的分解，抑制磷酸肌酸激酶活性，線粒體能量代謝紊亂，同時肌肉攝取肌酸也減少；以致骨骼肌、心肌和眼外肌等發生生化改變而漸發展至病理變化，由於近端肌羣含有較豐富的線粒體，故肌病最多最先累及近端肌羣，如肩胛肌和骨盆帶肌，多限於軀幹和四肢肌肉，分佈對稱，肩胛肌和骨盆帶肌羣可出現對稱性萎縮。臨牀表現急性和慢性肌病，患者主訴軟弱無力，行動困難，尤其是登樓、蹲位起立及連續梳頭和從高架取物等動作困難，有時可伴急性延髓麻痹症，不少病例還可伴週期性癱瘓，多見於中青年男性，但老年人也偶有以週期性癱瘓爲首要表現的，有時甲亢還與重症肌無力合併存在。此外過多的甲狀腺素可加快骨吸收和骨生成，但骨細胞溶骨吸收活動更加活躍，細胞內鈣鎂率週轉加快，尿鈣排出增多，腸鈣吸收減少，加之全身代謝亢進，骨骼中蛋白質基質不足，從而導致骨質疏鬆，尤其對年齡大的已停經的女性患者，骨質疏鬆可更加明顯，增加骨折發生的危險性，極少數可發生病理性骨折，尤其是錐體壓縮性骨折或股骨頸骨折。血鈣多正常，但遊離鈣可增高，血清骨性鹼性磷酸酶活性增高，尿羥脯氨酸、吡啶酚和脫氧吡啶酚排泄增加，骨密度減低。
(6)血液系統：大多數甲亢病人的紅細胞計數、大小和形態正常，血紅蛋白濃度正常；中性白細胞常降低，故周圍血白細胞總數降低，有時可低於3.0×109/L，但淋巴細胞絕對值和百分比和單核細胞增多；血小板壽命縮短，皮膚易出現紫癜。
2.甲狀腺腫 甲狀腺腫是甲亢患者的主要臨牀表現之一，但不少老年患者甲狀腺腫大常不明顯。對Graves 病，甲狀腺腫一般呈瀰漫性腫大，雙側對稱，峽部也腫大，隨吞嚥上下移動，質軟，久病者較韌，左右葉上下極有時可觸及震顫和聽及血管雜音，尤以上極多見，提示血供豐富，爲本病特徵之一。偶見腫大的甲狀腺位於胸骨後縱隔內，需用核素或X 線等影像學檢查，方可查明。甲狀腺腫大臨牀上簡單地可分爲叄度：Ⅰ度，甲狀腺腫大不明顯，僅可捫及，其直徑在3cm 以內；Ⅱ度，吞嚥時觸診或視診均可見，但腫大不超過胸鎖乳突肌；Ⅲ度，甲狀腺顯着腫大，超過胸鎖乳突肌。但甲狀腺腫大程度一般與甲亢的病情輕重無明顯關係。
3.眼徵 包括良性突眼和浸潤性突眼。良性突眼往往無症狀，僅有眼徵：①眼裂增寬，目光有神，凝視，突眼度一般＜18mm；②上眼瞼退(攣)縮，眼球向下看時，上眼瞼不能隨之轉動；③眼球向上看時，前額皮膚不能皺起；④看近物時，兩眼內聚不良。上述眼症大部由於腎上腺素過度刺激所致，甲狀腺毒症得到有效控制後，眼症常自行恢復，預後良好。
浸潤性突眼往往有症狀，病人常訴怕光、複視、視力減退、異物感、脹痛、刺痛、流淚，眼球活動度減少，甚而固定，突眼度一般＞19mm，有時可達30mm左右，兩眼突眼度可不等，可有一側突眼。由於高度突眼，眼瞼不能閉合，結膜和角膜經常暴露，尤以睡眠時易受外界刺激，引起充血、水腫，繼而感染，結膜常外翻膨出不同程度的結膜炎伴滲出，角膜炎也相繼發生，可形成角膜潰瘍與全眼球炎，以致失明。浸潤性突眼主要由於眶後結締組織水腫、增生、細胞和脂肪浸潤，加之眼外肌淋巴細胞浸潤、水腫、肌纖維斷裂和壞死或麻痹等所致，爲Graves 病所特有，約5%的甲亢患者，可出現於甲亢發病之前，也可晚發至甲亢發病之後15～20 年後，且其惡化或改善往往不受甲亢臨牀過程的影響，突眼程度與甲亢病情也無明顯關係，約有5%以下病例可無甲亢症，稱之爲甲狀腺功能正常性突眼症或Graves 病，確切的發病機制目前尚不清楚。一般認爲乃體液免疫和細胞免疫聯合作用的結果。
9 疾病病因
1.病因
(1)甲狀腺性：包括毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves 病)、毒性結節性甲狀腺腫、毒性甲狀腺腺瘤、碘甲亢、亞急性及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢等。
(2)垂體性(少見)。
(3)醫源性：因攝入過多甲狀腺激素而引起的甲亢。老年人中常見的甲亢是毒性瀰漫性和毒性結節性甲狀腺腫，以及慢性淋巴性甲狀腺炎引起的甲亢。
2.分類 根據病因不同，甲亢可分許多種類型。老年人甲亢主要可分爲下述幾種：
①毒性瀰漫性甲狀腺腫(Graves 病)約佔甲亢的60%～70%。
②慢性淋巴細胞性甲狀腺炎(Hashimoto 甲狀腺炎，橋本甲狀腺炎)伴甲亢。
(2)毒性結節性甲狀腺腫：
(3)碘誘發性甲亢。
(5)垂體分泌促甲狀腺激素(TSH)腺瘤性甲亢。
(7)異位分泌TSH 性甲亢：多由惡性腫瘤分泌異位的TSH 所致。
在老年人中，最常見的是自身免疫性甲狀腺病引起甲亢，其次爲毒性結節性甲狀腺腫，老年人中甲狀腺結節十分多見，伴有甲亢時不一定都是毒性結節性甲狀腺腫。碘誘發甲亢在老年人中也常可遇到。其他類型甲亢在老年人中均爲罕見。甲亢的病因多樣，以自身免疫性甲狀腺病最常見。Graves 病和橋本甲狀腺炎伴甲亢是其中代表。本病患者體內存在多種抗甲狀腺的抗體。主要有TSH 受體抗體(TRAb)、甲狀腺球蛋白抗體(TGAb)、甲狀腺細胞微粒體抗體(TMAb)或甲狀腺過氧化酶抗體(TPOAb)等。TRAb 主要由甲狀腺內浸潤的淋巴細胞或漿細胞產生，它能與TSH 受體特異結合。TRAb 至少有兩類抗體：甲狀腺刺激抗體(TSAb)和甲狀腺刺激阻斷抗體(TSBAb)。TSAb 與甲狀腺細胞膜上TSH 受體結合後，使細胞膜上腺苷環化酶被激活，經cAMP 介導，引起甲狀腺激素合成和分泌增加，還能刺激甲狀腺上皮細胞增殖，導致甲亢和甲狀腺增大。TSBAb 的作用與TSAb 相反，它與TSH 受體結合後抑制腺苷環化酶活性，阻斷cAMP 的釋放，導致甲狀腺萎縮和功能減退。因此，TSAb 是引起自身免疫性甲亢的主要因素。在Graves 病患者中主要是TSAb，當TSAb 佔優勢時，出現甲亢表現；當TSAb 降低或消失時，甲亢趨向緩解。個別Graves 病人在某一階段也出現以TSBAb 佔優勢，而出現甲狀腺功能減退表現。TGAb 和TMAb(TPOAb)屬破壞性自身免疫性抗體，與甲狀腺破壞和甲狀腺功能損害有關，主要存在於橋本甲狀腺炎病人中。橋本甲狀腺炎病人既可因TSAb 存在而產生甲亢，也可由於在短期內被TGAb、TMAb 破壞的甲狀腺組織較多，大量的甲狀腺激素從細胞中釋放入血導致一過性甲亢。
毒性結節性甲腫引起甲亢，主要由於結節自主分泌甲狀腺激素(熱結節)，其確切病因尚不清楚。甲狀腺癌引起甲亢十分少見，因爲癌細胞中，即使分化比較好的乳頭狀癌或濾泡狀癌，其功能多數低於正常，所以一般表現爲“涼結節”或“冷結節”，但如果癌組織量很大，如全身轉移的甲狀腺癌，癌細胞分泌的甲狀腺激素總量過多，也可以引起甲亢。極少數的甲狀腺癌，爲“熱結節”可導致甲亢。
各種甲狀腺炎引起甲亢，主要是由於大量甲狀腺細胞破壞後，細胞內的甲狀腺激素釋放入血，引起血循環中甲狀腺激素增高和甲亢。這種甲亢一般爲暫時性，常常伴有血清甲狀腺球蛋白(TG)升高。
3.遺傳因素和誘發因素
(1)遺傳因素：一組粵東地區204 名 Graves 病患者的一級親屬調查中，發現甲亢患者的一級親屬患病率爲3.23%，該地區正常人一級親屬的甲亢患病率僅0.145%，相差22.3 倍，其遺傳率爲68.6%±3.8%，接近高遺傳度，遺傳方式傾向於多基因遺傳。另一組對600 例Graves 甲亢、200 例慢性淋巴細胞性甲狀腺炎、52 例甲狀腺腺瘤、48 例乳頭狀癌和800 例對照人的一、二級親屬家系研究發現，甲亢、慢性淋巴細胞性甲狀腺炎和甲狀腺瘤均可能爲多基因遺傳，叄病之間存在相關復發風險，但乳頭狀癌的親屬中患病率與對照組無明顯差異。
(2)誘發因素：
①環境因素：精神或工作緊張、糾紛、生氣、感染、手術、創傷等因素可誘發或加重本病，約80%以上病人可找到誘發因素。
②碘誘發：也是引起甲亢的重要誘因。正常人每天攝入100～200μg 碘是安全的，如果每天攝入量超過200μg 或更多，有可能誘發甲亢。老年人中常用的藥物，如胺碘酮200mg 內含有機碘75mg,遊離碘6mg，而且進入體內後不易排出容易蓄積；有機碘造影劑100ml 約含碘30g。均大大超過攝入安全量。碘誘發甲亢的確切機制尚不清楚，可能與這些病人存在甲狀腺自身調節功能障礙或潛在性的甲亢病變(如Plummer 病、Graves 病等)有關。
10 病理生理
(1)內分泌因素：促甲狀腺激素受體抗體(TRAb)是引起甲亢發病的主要原因。
(2)遺傳因素：甲亢的發生有非常明顯的家庭聚集現象。在家族中，發現有與甲亢顯着相關的同型人白細胞抗原(HLA)。
(3)精神因素：精神應激可使病人血中腎上腺皮質激素急劇升高，改變抑制或輔助T 淋巴細胞的功能，增強免疫反應，從而使甲亢的臨牀表現加劇。
2.毒性結節性甲狀腺腫 甲狀腺多發結節引起的甲亢，可代表一個病，或是一些發病因素中的一個臨牀表現。
(1)甲狀腺結節具有結構上和功能上的異質性(heterogenity)，以及功能的自主性。自主功能程度可逐漸增加，使病情從無毒相逐漸向有毒相轉換。
(2)攝入碘量的增加，引起自主病竈增加激素的分泌率，而表現爲甲亢。
3.慢性淋巴性甲狀腺炎 患慢性淋巴性甲狀腺炎時，病變對甲狀腺腺體的破壞，使甲狀腺激素釋放增多；或因存在興奮甲狀腺的受體抗體(TSAb)，刺激尚未受炎症破壞的腺體組織，使T3、T4 分泌增多。
11 診斷檢查
診斷：由於人進入老年後，甲狀腺腺體逐漸衰退萎縮，甲亢時血中甲狀腺激素不一定明顯升高，老年人甲亢的臨牀表現常不典型，因此很易漏診誤診。對老年人甲亢的診斷程序是：
1.仔細瞭解病人症狀，認真進行體格檢查。凡臨牀有高代謝及循環、神經、消化等系統功能高亢表現的，即使無甲狀腺腫大，也應警惕甲亢的可能。
2.作相應的實驗室檢查，包括血T4、T3，FT4、FT3 及TSH 測定，以及甲狀腺131Ⅰ攝取率檢測。
3.對有明顯甲亢者，應測定血中抗甲狀腺抗體、肝功能及白細胞計數。
4.甲狀腺有結節者，應作甲狀腺核素顯像，和(或)B 型超聲檢查。
5.有氣管受壓者，作頸部正側位X 線片；疑有胸骨後甲狀腺腫者，作食管的吞鋇檢查，必要時作CT 檢查。
實驗室檢查：
1.一般檢查
(1)血常規：可見白細胞總數減少，淋巴細胞絕對值和百分比增高，血色素大多正常。
(2)血糖：甲狀腺素一方面增加周圍組織對葡萄糖的利用，同時又促進糖原分解和加速腸道葡萄糖的吸收，空腹血糖多正常，餐後或口服葡萄糖耐量試驗時血糖峯值增高，甚至呈類糖尿病型，血漿胰島素也增高，但胰島素分泌無明顯延遲現象。甲亢本身所致的糖代謝改變，在甲亢控制後恢復正常。如原有糖尿病患甲亢後，可使糖尿病加重。
(3)血脂：甲亢時膽固醇和叄酰甘油的合成和分解均增強，但分解甚於合成，故血膽固醇常偏低，叄酰甘油也可稍低，而遊離脂肪酸和甘油升高。
(4)其他：肝功能試驗可有轉氨酶和鹼性磷酸酶增高，少數病人伴膽紅素增高；血鈣，尤其遊離鈣呈增高趨勢，血清骨型鹼性磷酸酶同工酶活性和骨鈣素水平增高，尿鈣磷和糞鈣磷排泄增多，尿羥脯氨酸、吡啶酚及脫氧吡啶酚等排泄增加。
(1)基礎代謝率測定：基礎代謝率是指人體在禁食14～16h 後，絕對靜臥和環境溫度在16～20℃的條件下，每小時每平方米體表面積所產生的熱量。正常範圍爲-10%～+15%。甲亢患者約95%高於正常，其增高程度與病情輕重一致。臨牀上以+15%～+30%爲輕型，+30%～+60%爲中型，＞+60%爲重型。但基礎代謝率測定影響因素較多，用於診斷和評價療效時需排除其他影響因素，如妊娠、發熱、心肺功能不全、貧血及惡性腫瘤等。臨牀常用下列公式估算：方法禁食12h，睡眠8h 後清晨靜臥時測脈率和血壓，再用公式計算。
基礎代謝率(%)=0.75×[脈率+(0.74×脈壓差)]-72
(2)血清總甲狀腺素(TT4)測定：是反映甲狀腺功能最常用的篩選試驗，可通過競爭性蛋白結合分析法和放射免疫法(RIA)測定，前者方法簡單，無需製備抗體，正常值爲4～12μg/dl，但其特異性不及RIA，RIA 測定正常值爲7.6±1.3μg/dl。TT4 的測定不受食物及藥物中含碘的影響，但受血清甲狀腺素結合蛋白(TBG)的影響，隨TBG 的增高或降低而增高或降低。TBG 受雌激素、妊娠、病毒性肝炎等因素影響而升高，受雄激素、嚴重肝病、低蛋白血症和潑尼松的影響而下降，此外，TT4 在許多急慢性疾病時由於T4 在外周組織轉化爲T3 減少，也可形成高TT4 血癥，但此時甲狀腺功能正常，如全身感染性疾病、心肌梗死、嚴重肝腎功能不全及惡性腫瘤等。在分析TT4 時需注意,TT4 升高不能作爲甲亢的肯定診斷依據。
(3)血清總叄碘甲狀腺原氨酸(TT3)：用RIA 測定。也受TBG 的影響。正常值爲100～150μg/dl。甲亢發生早期往往T4 增高較早而快，對治療後的療效觀察和復發，較T4 更爲敏感，且對T4 型甲亢的診斷有意義，因此T3 測定可能成爲甲亢的首選篩選方法。在甲狀腺功能正常的老年人，T3 值一般正常或降低，故T3 增高很可能是甲亢。
(4)反T3 測定：T4 在外周除轉變爲活性甚強的T3 外，還和經內環5-脫罷鴆吞碘作用。形成3，3’，5’-叄碘甲狀腺原氨酸(rT3)，血清rT3 的95%～98%來自T4，2%～5%由甲狀腺分泌。正常值爲0.56～0.92nmol/L(放射免疫法)，甲亢時血清rT3 明顯增高，其水平與T3、T4 相平行。但在嚴重應激和慢性病狀態，rT3 也常增高，故rT3 增高不能作爲甲亢的診斷標準。
(5)血清遊離T4(FT4)和遊離T3(FT3)測定：血中甲狀腺素絕大部分與以TBG爲主的血清蛋白結合而呈非遊離狀態，遊離甲狀腺素含量甚少，FT4 僅佔總T4 的0.03%，FT3 僅佔總T3 的0.3%。遊離甲狀腺素的測定不受TBG 的影響，並代表組織中激素水平，是直接反映甲狀腺功能狀態最敏感最有價值的指標。可採用RIA測定。FT4 正常值一般爲10～25pmol/L，甲亢病人顯着增高；FT3 正常爲2.2～6.8plmol/L，不論對輕型、典型或不典型病例，診斷符合率均高於TT3 和TT4，對甲亢診斷的符合率高達100%。
(6)促甲狀腺素(TSH)測定：血清TSH 正常範圍是0.3～5.0mU/L，甲亢時，反饋抑制TSH 釋放，一般的RIA(正常值0～10μU/ml)常不能將甲亢患者和正常人TSH 區分出來。最近採用單克隆抗體免疫放射法(TSH-IMA)測定TSH 發現，甲亢，甚至亞臨牀甲亢時，TSH 就降低，是診斷甲亢最敏感的指標，並有取代促甲狀腺激素釋放激素(TRH)興奮試驗的作用。TSH 增高一般可除外甲亢的診斷。如甲亢伴TSH 增高，僅罕見於垂體TSH 瘤或垂體選擇性地對T3 或T4 不敏感。
(7)TRH 興奮試驗：靜脈注射人工合成的TRH 200～500μg，正常情況下TSH迅速升高5～25μU/ml，30min 達高峯，120min 恢復正常。甲亢時升高的FT3 和FT4 對垂體TSH 細胞有抑制作用，故TSH 不受TRH 的興奮，TRH 刺激後TSH 不增高者還見於亞臨牀甲亢、甲狀腺功能正常性突眼症和垂體病伴TSH 分泌不足，診斷時需注意。該試驗在體外測定TSH，無需將核素引入體內，副作用小，操作簡單，費時僅1～2h，對老年冠心病者更爲安全，基本取代T3 抑制試驗，但近年來隨着TSH-IMA 方法的應用，TRH 興奮試驗也有被替代的趨勢。
(8)抗甲狀腺自身抗體：在Graves 病患者可測得多種針對甲狀腺的自身抗體，如TSH 受體抗體(TRAb)、抗甲狀腺球蛋白和抗過氧化物酶抗體及第二膠質抗體等，其中TRAb 陽性對Graves(80%～95%陽性)病不僅有診斷價值，且有利於隨訪療效和判斷治後復發，如抗甲狀腺藥物治療結束，TRAb 轉陰性，則預示病情長期緩解，反之如TRAb 持續陽性，則停藥後可能復發；高滴度抗過氧化物酶抗體提示橋本氏甲狀腺炎。
其他輔助檢查：
1.甲狀腺核素顯像 包括甲狀腺吸碘測定和甲狀腺掃描。如要了解甲狀腺功能，一般不應首選放射線核素做體內檢查，而應先進行其他體外試驗，應用甲狀腺吸碘率來診斷甲亢，現已少用。如果除了解甲狀腺的功能外還需要形態方面的信息(例如要對甲狀腺結節或其他新生物疾病做出診斷)，則必須進行甲狀腺掃描，以鑑別Graves 病與多結節或單個毒性腺瘤等。常用的核素有131Ⅰ、125Ⅰ、123Ⅰ和99Tc(TcO4 高鍀酸根離子)，其中99 Tc 放射量低，不被甲狀腺有機化，靜注30min，可進行掃描，不受抗甲狀腺藥物的影響，同時還可以瞭解甲狀腺血液供應情況，具有一定優點，但99Tc 不適於胸骨後或縱隔內甲狀腺腫的掃描。
2.甲狀腺超聲檢查 可瞭解甲狀腺大小，佔位是囊性或實性，對臨牀難以摸到的小結節，超聲檢查是敏感的。此外彩色多普勒超聲尚可測得甲狀腺的血流情況。
3.甲狀腺穿刺活檢 在甲亢病人需確定甲狀腺結節性質時，或爲鑑別Graves病或橋本甲狀腺炎時，可考慮本檢查。國內絕大多數採用細針抽吸活檢(FNAB)，其診斷準確性可達90%以上，特異性高，操作簡便，安全，病人容易接受；但受操控作者的水平和觀察細胞的經驗影響。
12 鑑別診斷
1.Graves 病甲亢 本病是最常見的甲亢類型。甲狀腺呈瀰漫腫大，質地均勻一致，軟或中等，若用過碘劑治療或攝入過多碘者可變硬。若伴發明顯突眼，尤其浸潤性突眼，或脛前黏液性水腫，是Graves 病的特徵性證據。老年人中結節性甲狀腺腫大較多見，伴發Graves 病時與Plummer 病臨牀不易鑑別，通過檢測自身免疫抗體，證明有TRAb 等抗體存在，有利於Graves 病的診斷。核素掃描顯示冷結節或涼結節，同時結節以外甲狀腺組織顯示均勻一致的放射性分佈，有利於Graves 病的診斷。
2.橋本甲狀腺炎伴甲亢 本病也是老年人中甲亢的常見類型。臨牀特徵爲甲狀腺腫大，質韌或硬，表面不平或呈結節狀，結節周界觸診不清楚。甲狀腺掃描顯示放射性分佈呈點片狀濃聚區和不規則的稀疏區。自身免疫抗體TGAb、TMAb陽性。細針抽吸活檢可見大量淋巴細胞和多形性腺上皮細胞，可以幫助確診。
3.毒性甲狀腺瘤及Plummer 病 甲狀腺結節存在是本病的重要特點，但有結節不一定是本病。關鍵是要證明具有自主分泌甲狀腺激素的能力。通過核素掃描，必要時配合T3(甲狀腺片)抑制試驗來證明其分泌的自主性。若核素掃描顯示“熱結節”，且其周圍甲狀腺組織功能受抑制，是本病特徵性表現；若是多發性小結節，則顯示甲狀腺組織放射性分佈不均勻，呈斑點狀增高，且不受外源性T3 或甲狀腺激素抑制，自身免疫抗體陰性。
4.碘誘發甲亢 病人有過多碘攝入(胺碘酮、碘造影劑等)的病史，一般甲狀腺不大或輕度腫大，質硬，無血管雜音；甲亢症狀較輕，無突眼；自身免疫抗體檢測陰性；甲狀腺激素測定往往以TT4、FT4 增高爲主。停止碘攝入後，隨着體內碘減少，甲亢可逐漸緩解。
5.亞急性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期由於甲狀腺細胞被炎症大量破壞，儲存在甲狀腺濾泡內甲狀腺激素大量釋放入血，導致甲亢。臨牀上在甲亢出現前1～3 周常有感冒病史，然後出現甲狀腺區明顯的疼痛，向耳後放散，伴有與甲亢不相稱的發燒；甲狀腺可觸及疼痛性硬結，甚至整個甲狀腺腫大、變硬，硬結表面光滑、質勻；實驗室檢查血沉增快，甲狀腺功能檢查TT4、TT3、FT4、FT3 均顯着升高，常以TT4 和FT4 更爲突出，TSH 降低；甲狀腺攝131I 率顯着降低。本病甲亢爲一過性，隨炎症消退，甲亢迅速消失，隨之可出現暫時性甲狀腺功能減低。
6.亞急性淋巴細胞性無痛性甲狀腺炎引起甲亢 本病早期因甲狀腺炎性破壞，甲狀腺激素釋放入血導致甲亢。本病以中年婦女或產後多發，也可在老年人中發生，常以甲亢主訴就診。此型甲亢一般不重，甲狀腺輕、中度腫大，無自覺疼痛及壓痛，無突眼。甲狀腺激素升高，往往以TT4 和FT4 升高更明顯，同時甲狀腺吸131I 率反而降低。自身抗體檢測TGAb、TMAb 常可陽性。一般在2～4 周內甲亢改變可自愈，其與Graves 病甲亢鑑別。
7.TSH 分泌過多引起甲亢 垂體分泌TSH 腺瘤引起甲亢，臨牀上十分少見。此型甲亢以血清TSH 升高爲特點，容易與Graves 病或其他型甲亢相鑑別。TSH升高一般爲輕到中度，不如典型甲減病人高。甲亢症狀一般也爲輕、中度，不伴浸潤性突眼和脛前黏液性水腫。自體免疫性抗體檢查陰性。垂體CT 或核磁檢查可發現垂體瘤。也有垂體細胞混合瘤，既分泌TSH，也分泌生長激素(GH)及泌乳素(PRL)，因此，臨牀上也可出現肢端肥大和閉經泌乳綜合徵表現。
8.濾泡性甲狀腺癌引起甲亢 本型甲亢十分罕見。可以發生在甲狀腺癌轉移的病人或有高分泌功能的原發甲狀腺癌(熱結節)病人。根據病史、臨牀及實驗室(包括自身抗體)檢查、B 超、核素掃描及FNAB 活檢等檢查，本型甲亢可與其他型甲亢鑑別。
13 治療方案
甲亢治療目前主要有3 種方法：內科藥物治療、131I 放射治療及外科手術治療。在老年人中內科藥物治療是最基本方法，131I 放射治療也是比較常用，由於身體條件限制，手術在老年人中相對較少用。
1.內科藥物治療 治療甲亢的藥物主要還是硫脲類藥物，包括硫氧嘧啶類和咪唑類。國內常用的有甲巰咪唑(他巴唑)、丙硫氧嘧啶(PTU)、卡比馬唑(在體內分解成他巴唑起作用)和甲硫氧嘧啶(MTU)。後者現已少用。硫脲類藥物的作用機制主要是抑制甲狀腺過氧化酶活性，阻斷酪氨酸碘化，從而抑制甲狀腺激素的合成。這類藥既不影響甲狀腺碘的攝取，也不影響已合成的甲狀腺激素的釋放。因此，服藥後不能立即生效，起效時間決定於甲狀腺內已合成激素的量多少。一般甲亢病人需服藥後2～4 周才能出現臨牀症狀減輕。若治療前病人體內存留着大量的碘，使合成和儲備的甲狀腺激素增多，導致抗甲狀腺藥物的起效時間延長。就藥物作用機制而言，丙硫氧嘧啶(PTU)有抑制T4 在外周組織中轉化成T3 作用。因此，許多醫生首選丙硫氧嘧啶(PTU)。從臨牀應用實踐看，甲巰咪唑(他巴唑)療效更強些，而且甲巰咪唑(他巴唑)價格便宜。所以，甲巰咪唑(他巴唑)可作首選藥。
藥物治療過程大致可分3 個階段：
(1)症狀控制階段：一般需1～3 個月，服藥劑量一般爲每天甲巰咪唑(他巴唑)30～40mg，或丙硫氧嘧啶(PTU) 300～400mg，分3～4 次服。爲減輕症狀，特別是心率過快，可加用普萘洛爾(心得安)等β-受體阻斷藥，在開始治療的2～4周因抗甲狀腺藥作用尚未顯效，多數病人需要服用普萘洛爾類藥。
(2)藥物劑量遞減階段：一般需2～3 個月。當達到臨牀症狀基本緩解及甲狀腺功能檢測TT3、FT3、TT4、FT4 恢復正常時，可以開始減藥。首次減藥一般可減少日服量的1/3，以後在保持臨牀症狀緩解和甲狀腺功能正常情況下，多數病人可以1 個月左右減藥1 次，每次減日劑量爲甲巰咪唑(他巴唑)5mg 或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg。在開始減藥前應加用甲狀腺粉(片)每天40mg，或左甲狀腺素每天50～100μg，以防止抗甲狀腺藥物過量導致甲減，也有利於防止治療期間甲狀腺增大。
(3)維持階段：維持劑量一般爲每天甲巰咪唑(他巴唑)5～15mg 或丙硫氧嘧啶(PTU) 50～150mg，多數病人爲甲巰咪唑(他巴唑)5mg 或丙硫氧嘧啶(PTU) 50mg，2 次/d。維持劑量過小，甲亢複發率增高。在這階段甲狀腺粉(片)或左甲狀腺素也繼續服用，原則上劑量不變，直到停藥爲止。
抗甲狀腺藥物服用方法，有人主張每天1 次頓服，但筆者臨牀體會，還是每天分次服療效爲好，一次頓服法甲亢症狀控制效果不如分次服用好，在維持階段頓服，複發率也高。在甲亢治療期間，特別在應用抗甲狀腺藥物前，應避免高碘飲食和含碘藥物。
硫脲類藥物最大副作用是引起白細胞減少，甚至粒細胞缺乏。多在用藥後2個月內發生，特別在第1～2 個月內更應小心。其他反應還有肝功損害、過敏反應(如蕁麻疹)、藥疹及藥物熱等。
硫脲類藥物治療主要目的是控制甲亢症狀。雖然在治療劑量可能有一定的免疫抑制作用，但即使有也較弱。維持量時沒有免疫抑制作用。對自身免疫的病因治療，目前尚無肯定療效的藥物。因此，停藥後複發率仍然較高。正規藥物治療2 年，停藥後複發率約50%。停藥前有條件進行TRAb 檢測，若已轉陰，則停藥後復發可能性小。反之，則不宜停藥。在無條件檢測TRAb 時，可以參考血清TSH(高靈敏度測定方法)水平，若TSH 已恢復到正常水平，表示垂體甲狀腺軸功能已恢復正常，反映病人緩解好，可以考慮停藥。停藥後應定期隨診，一般爲3 個月左右複查1 次甲狀腺功能，以及時發現復發可能。即使在TRAb 已轉陰情況下，在某些因素誘發下，TRAb 可以再現。
2.131I 放射治療 本法治療甲亢是一種方便、安全、有效的方法，對老年人尤其合適。病人服用適量的131I 後，迅速被甲狀腺攝取，131I 在衰變過程中放出的射線，其中主要由α射線對細胞產生內照射，使甲狀腺細胞被破壞，達到甲狀腺功能減低的目的。服131I 前2 周內忌碘，按甲狀腺大小及吸碘率估算服用131I的劑量，一次頓服。一般服藥後2～3 周甲亢症狀開始減輕，1～3 個月症狀緩解，必要時6～9 個月後考慮第2 次治療。重症甲亢病人可在服用131I 後1～7 天加服抗甲狀腺藥物和普萘洛爾。國內報告治癒率在80%以上，總有效率在95%以上。本法治療的主要併發症是甲減。治療後3～6 個月引起的暫時性甲減可在1 年內恢復；永久性甲減發生率隨治療後時間延長而增加，國外有資料統計治療頭兩年有20%病人發生甲減，以後每年平均發生率爲3.2%。國內文獻報告甲減發生率多數低於國外，但也有報告隨訪748 例病人，到治療後11 年時，累計患病率已達50%左右。永久性甲減發生原因與放射性劑量及個體對射線敏感性有關，也不排除與自身抗體TGAb 及TMAb 存在有關。少數人服131I 後2～3 天出現憋氣、甲狀腺疼痛。偶有併發甲亢危象。所以在治療第1 周，應密切注意病情變化。
3.手術治療 甲狀腺次全切除手術也是甲亢的有效治療方法。手術適應證爲：
(1)甲狀腺明顯腫大(Ⅲ度以上)，血管雜音明顯，內科治療後甲狀腺無明顯縮小。
(3)內科治療效果不理想，多次復發。
(4)長期藥物治療有困難或難以堅持者。病人必須經抗甲狀腺藥物治療後，甲狀腺功能(主要爲TT4、FT4、TT3及FT3)恢復到正常，再經過充分的術前準備，包括服用盧戈氏液3 次/d，每次10 滴，2～3 周後才能進行手術。抗甲狀腺藥物可服到術前5～7 天停用。手術治療90%的病人可以獲得滿意效果。但手術後仍可復發。少數病人也可出現甲減，特別橋本甲亢手術後容易發生甲減，因此，這類病人一般不宜手術治療。全身情況不能耐受手術、浸潤性突眼者及各種甲狀腺炎引起甲亢病人應禁忌手術治療。老年甲亢病人由於身體條件較差，常伴有冠心病、心肺功能差及高血壓等慢性病，手術風險增大，所以手術治療應慎重。甲亢性心臟病應選擇內科藥物治療或131I 放射治療，手術應禁忌。甲心病處理原則主要是有效控制甲亢，甲亢控制後心臟情況多數可恢復正常或明顯改善。但老年人常伴有冠心病、肺心病等器質性心臟病變，因此，甲心病改變能否完全恢復正常決定於心臟基礎情況。甲亢性心衰處理，除應用地高辛等強心藥外，β-受體阻斷藥，如普萘洛爾(心得安)、阿替洛爾(氨酰心安)等，適當應用可獲得良效。
甲亢危象的處理原則爲：
①充分阻斷甲狀腺激素合成，口服甲巰咪唑(他巴唑)每天60～100mg(甲狀腺手術後引起危象除外)，分3～4 次給。
②抑制已合成甲狀腺激素釋放，立即口服(鼻飼)盧戈氏碘液30 滴，以後每6 小時30～40 滴；或碘化鈉1.0g 溶於5%葡萄糖液500ml 中靜滴，8～12 小時1次。碘劑最好在用抗甲狀腺藥後1h 後給，在緊急時也可同時給。
③阻斷甲狀腺激素對外周組織作用，可用β-受體阻滯劑，口服普萘洛爾(心得安)20～40mg 每4 小時1 次；或靜注普萘洛爾(心得安)1mg，5min 內注射完，以後每小時靜滴5～10mg。也可口服胍乙啶，每天100～200mg，分3 次給。
④糖皮質激素治療，常用靜滴氫化可的松每天200～400mg，或地塞米松每天15～30mg。
14 併發症
1.甲亢性心臟病(甲心病) 是甲亢的常見合併症，國內報告約佔住院甲亢病人的8.6%～17.5%不等。老年人甲亢合併甲心病的比率更高。
(1)引起甲心病的主要機制：①由於甲狀腺激素增高，全身代謝亢進，組織氧耗量增加，促進心動過速，心肌負荷增加，心肌缺氧，導致心絞痛、心肌梗死；
②高甲狀腺激素血癥激活心肌細胞膜的ATP 酶，使心肌β-腎上腺素能受體對兒茶酚胺的敏感性增高，心肌興奮性及收縮力增高，容易產生異位搏動點，導致心律失常；③由於在高甲狀腺激素作用下竇房結及房室結功能增高，加之心肌對兒茶酚胺的敏感性增高，心率加快及收縮力增加引起心肌舒張、收縮期超負荷，導致心臟擴大和心力衰竭。老年人由於冠心病等因素影響，心臟基礎差，甲心病的發生率顯着增高。
(2)甲心病的診斷標準：甲亢對心臟的影響是普遍存在的，如心電圖改變，但不能都認爲是甲心病。因此必須達到一定標準才能診斷。目前尚無統一診斷標準，一般遵循的原則爲：①心臟擴大；②明顯的心律失常(房顫、室上性心動過速、室性心動過速、傳導阻滯和頻發期前收縮等)；③充血性心力衰竭；④心絞痛、急性心肌梗死；⑤甲亢控制後心臟損害明顯好轉或消失。在甲亢確診情況下，上述條件中①～④條中符合任何一條加上第⑤條，並排除其他原因心臟病後，甲心病診斷可成立。其中以房顫(包括陣發性或持續性)發生率最高，其次是心臟擴大及心力衰竭，全心衰竭在老年人中更爲多見。發生Ⅲ度房室傳導阻滯，甚至阿-斯綜合徵，以及病竇綜合徵也時有報告。
2.甲亢危象 本症是甲亢最嚴重的併發症，病死率高達60%～80%。老年人尤其危險。在甲亢未得到控制情況下，受到應激刺激，如嚴重感染、外傷、手術等是最常見的誘發因素，在甲亢未完全控制時進行手術或重症甲亢病人進行131碘放射治療時未採取必要措施，也可導致甲亢危象發生。
(1)發病機制：甲亢危象的發生可能有多方面因素引起：①大量甲狀腺素釋放入血循環中；②血中遊離甲狀腺素增加；③機體對甲狀腺激素反應異常；④腎上腺素能的活力增加；⑤甲狀腺激素在肝中清除降低。
(2)臨牀特點：瀰漫性和結節性甲狀腺腫引起的甲亢均可發生危象。典型臨牀表現爲高熱、大汗淋漓、心動過速，頻繁嘔吐及腹瀉，譫妄，甚至昏迷、休克。電解質失衡，最終呼吸循環衰竭而死亡。多數患者甲狀腺腫大明顯。老年患者可僅有心臟異常，尤以心律失常或胃腸道症狀爲突出表現。多可找出明顯的發病誘因。
(3)治療原則：
①保護機體臟器，防止功能衰竭：發熱輕者，用退熱劑。應避免用大量阿司匹林，因其可使患者代謝率進一步增高，還能與甲狀腺激素競爭甲狀腺結合蛋白使遊離激素增多。高熱時，積極物理降溫，必要時人工冬眠。由於代謝明顯增高，應給氧。因高熱、嘔吐及大量出汗，需補充水，糾正電解質紊亂，補充糖和維生素。應用皮質激素治療。
②降低循環中甲狀腺激素水平：口服或胃管鼻飼大劑量硫脲類抗甲狀腺藥(丙基硫脲嘧啶600～1000mg/d 或甲巰咪唑60～100mg/d)後，可迅速(1h 內)阻止甲狀腺內碘化物有機結合。以後再給維持量。於用硫脲類藥後1h，再開始給碘劑(複方碘溶液30 滴，或靜點複方碘溶液3～4ml/d)，可較完全地抑制由所用碘產生的額外的甲狀腺激素的產生。
③降低周圍組織對甲狀腺激素的反應：抗交感神經藥物可減輕周圍組織對兒茶酚胺的作用。常用有普萘洛爾(每6h 口服，每天40～80mg；或靜注1～5mg)、利血平和呱乙啶等。
④控制誘因：積極處理引發危象的各種疾病誘因，包括應用抗生素治療感染。
(4)預後：開始治療後的最初3 天是搶救的關鍵時刻。治療成功者，病人多在治療後的1～2 天內好轉，1 周內恢復。危象恢復後，碘劑和皮質激素可逐漸減量。
2.慢性甲狀腺功能亢進性肌病
(1)診斷：慢性甲狀腺功能亢進性肌病是甲亢的神經、肌肉的一個合併症，診斷依據爲：①臨牀上診斷甲亢明確，伴有或不伴有慢性肌力減退和肌萎縮。②肌電圖示以運動單位時限縮短爲突出的特徵性肌病型改變。③肌肉組織病變提示以肌原性損害爲主。④除外其他原因引起的神經肌肉病變。
(2)臨牀特點：多數病人以甲狀腺激素增多的症狀起病，少數以肢體的肌力減退爲首發症狀，或甲狀腺激素增多表現與肌力減退同時發生。肌無力多數出現在上肢和(或)下肢近端，個別可有吞嚥困難。
(3)治療及預後：用抗甲狀腺藥治療，甲亢控制後肌病隨之逐漸治癒。甲亢治療3～5 個月，肌病可完全恢復正常。
3.其他 甲亢尚有合併重症肌無力、惡性貧血、糖尿病、類風溼性關節炎、腎小球腎炎、紅斑狼瘡、乾燥綜合徵、特發性血小板減少性紫癜、硬皮等多種免疫性疾病，但在臨牀上並不多見。
15 預後及預防
預後：甲亢危象在未經特殊治療時的自然過程，文獻中有不少記載。有報道甲亢危象的病死率爲20%以上(20%～100%)治療成功多在治療後1～2 天內好轉，1 周內恢復。北京協和醫院的36 例次危象患者，平均在搶救治療後3 天內脫離危險，7(1～14)天恢復。開始治療後的最初3 天，是搶救的關鍵時刻，危象恢復後，碘劑及皮質激素可逐漸減藥、停用，做長期治療的安排。
預防：
1.甲亢危象發生原因主要是甲亢未得到有效控制，加之誘發因素激發，因此有效地控制甲亢和儘可能避免誘發因素是預防危象發生的關鍵。
3.採用手術治療前應作充分內科準備，防止手術誘發危象。
4.對嚴重甲亢病人採用131I放射治療時，應適當合用抗甲狀腺藥物和普萘洛爾等β受體阻斷藥，密切觀察治療反應，防止危象發生。