5 概述
兩種皮瓣瓦合複合移植頰重建術用於口腔頜面部惡性腫瘤的手術治療。
頰部位於面側，構成口腔側壁。上界爲顴骨、顴弓下緣；下界爲下頜骨下緣；前界鼻脣溝、口角；後界嚼肌及翼下頜韌帶。包括皮膚、皮下組織、頰筋膜、頰部肌肉、頰脂體、黏膜下組織和黏膜。皮下組織疏鬆，其中有面神經和三叉神經的分支、面動脈、面前靜脈及頰動脈通過。腮腺導管開口於頰黏膜。頰癌侵犯這些結構及周圍組織，手術切除後造成不同程度和形狀的缺損，不僅影響語言、咀嚼、表情等重要功能和容貌，而且會給病人造成心理上、精神上創傷，因此需進行恢復功能和重建外形兩者兼顧的頰重建術（圖10.4.3.5.9-0-1～10.4.3.5.9-0-3）。
8 術前準備
3.術前3d，用1∶5000呋喃西林液及3%雙氧水液清洗口腔，3/d，連續3d。
4.配新鮮血1200～1500ml，5%低分子右旋糖酐500ml及肝素等術中用。
6.術日晨放置導尿管。
7.供區、受區手術部位皮膚準備及術前用藥等與一般手術要求相同。
10 手術步驟
手術分三組同時進行。以頰癌侵犯下頜骨及頰部皮膚的大範圍洞穿缺損爲例。
10.1 1.病竈切除
①切口設計：在病竈邊界外1.5cm正常組織內設計切口，頸淋巴清掃和胸大肌肌皮瓣切口，以亞甲藍畫線（圖10.4.3.5.9-1）。②病竈切除：常規頸淋巴清掃術，但保留面動脈。如面動脈受侵犯，則保留甲狀腺上動脈，頸外靜脈也保留，以備血管吻合。沿病竈切口線全層切開皮膚、皮下組織、肌肉及口內黏膜，結紮腮腺導管。下頜骨體部按常規方法切除，沖洗、止血（圖10.4.3.5.9-2）。
10.2 2.前臂尺側皮瓣切取及移植
①皮瓣切口設計：以尺動脈及貴要靜脈爲中心，根據口內側缺損大小及形狀，在前臂尺側設計皮瓣，詳見“前臂尺側皮瓣（摺疊）遊離移植頰重建術”。②皮瓣切取：按前臂尺側皮瓣切取常規，沿設計線切開皮膚、皮下組織，遊離血管蒂及剝離皮瓣。常規切取下腹部遊離全厚皮片修復前臂供區創面（圖10.4.3.5.9-3）。③皮瓣遊離移植：受區準備就緒，前臂尺側皮瓣斷蒂，移植於頰缺損受區創面，皮瓣皮膚側向口腔，創面側向口外。在手術顯微鏡下，用9-0無創縫線，尺動脈與面動脈，貴要靜脈與頸外靜脈分別行端端吻合。皮瓣皮膚創緣與頰缺損黏膜創緣用1-0縫線間斷縫合（圖10.4.3.5.9-4，10.4.3.5.9-5）。
10.3 3.胸大肌骨肌皮瓣切取及移植
①骨肌皮瓣切取：沿切口設計畫線，切開皮膚、皮下直至深筋膜層，翻開皮膚瓣，遊離解剖胸肩峯動脈血管蒂，再沿肌皮瓣切口線切開皮膚、皮下組織、肌肉直至肋骨骨膜，在肌皮瓣內外側邊緣第8肋骨處，切開骨膜，剝離，在該處用肋骨剪剪斷皮瓣兩側肋骨，將骨膜縫合固定於肌皮瓣肌肉斷面，以防骨瓣與肌皮瓣剝離，肌皮瓣連同肋骨翻起，結紮止血（圖10.4.3.5.9-6）。②胸大肌骨肌皮瓣轉移頰重建：將胸大肌骨肌皮瓣的肌血管蒂扭轉並旋轉至頰缺損區。下頜骨兩斷端分別用骨鑽鑽孔。骨肌皮瓣的肋骨兩遊離斷端亦分別鑽孔，用不鏽鋼絲結紮雙側骨斷端。肌皮瓣皮膚創緣與頰缺損皮膚創面用1-0縫線間斷縫合（圖10.4.3.5.9-7）。③關閉頸、胸傷口及放置負壓引流管：沖洗止血後，用1-0縫線逐層縫合頸、胸部傷口。在肌血管蒂兩側分別放置負壓引流管（圖10.4.3.5.9-8）。
11 術中注意要點
1.頰、頸創面及前臂尺側皮瓣、胸大肌骨肌皮瓣創面應徹底止血，以防術後血腫形成。
2.前臂尺側皮瓣設計切取皮瓣要大於缺損區1.0cm。
3.切取皮瓣時注意 ①皮瓣遠端血管結紮切斷後，其皮瓣側斷端縫合固定於皮瓣皮下，防止血管與皮瓣分離。②遊離皮瓣過程中，提起血管、皮瓣皮下固定線操作，勿用手抓捏皮瓣，防剪切作用損傷皮瓣皮下血管網。③解剖遊離尺動脈時注意保護位於其下方伴行的尺神經，勿損傷。④血管蒂切取長度要適中，如太長，吻合後易扭曲；太短，吻合後有張力。
5.放置負壓引流管勿與血管蒂交叉及靠近，以防血管蒂被吸入負壓引流管的側孔內，影響血液循環。
6.胸大肌骨肌皮瓣轉位移植術中，該肌皮瓣修復同側頰皮膚缺損，其肌血管蒂需旋轉180°，翻轉180°，其旋轉不應集中於肌血管蒂根部而應均勻分佈在整條肌血管蒂。應將肌血管蒂邊緣間斷縫合固定數針於頸部創面。防止肌血管蒂下墜，影響血液循環。
7.切取及移植肌皮瓣時注意 ①肌皮瓣設計要大於缺損區2.0cm。②製作雙葉瓣即消除胸大肌肌皮瓣摺疊區的皮膚時，僅削除表皮層，完整保留真皮及真皮下血管網。③切取肌皮瓣操作中將皮瓣皮下組織與肌肉斷端邊緣縫合固定數針，以防肌肉與皮瓣分離，並以此縫線牽引提起皮瓣進行操作，禁用手指抓捏肌皮瓣，以防剪切作用損傷肌肉與皮膚間的血管網。④肌血管蒂一定要夠長、夠寬，其寬度在近鎖骨處爲3～4cm，靠近肌皮瓣處其寬度應接近肌皮瓣寬度。長度以肌皮瓣就位後，頸部肌血管蒂保持鬆弛狀態爲準，一般爲15～17cm。⑤肌皮瓣就位後肌血管蒂有張力，可採取以下方法延長：一是將肌血管蒂靠近鎖骨根部的部分削除一層胸大肌，但注意避免損傷肌肉深面的胸肩峯動脈；二是切開鎖骨骨膜，鑿除部分鎖骨，銼平後骨膜復位縫合；三是在肌血管蒂跨過鎖骨處，截斷鎖骨，將肌血管蒂直接從鎖骨下通過，鎖骨斷端復位，鑽孔，鋼絲結紮固定。以上三項措施不但可延長肌血管蒂，而且還可防止肌血管蒂跨過鎖骨處受壓。⑥肌皮瓣及肌血管蒂創面均需徹底止血。⑦肌皮瓣內乳頭的處理，我們主張切除。⑧肌血管蒂於頸部縫合固定數針，一是有利止血，二是防止其下墜影響血運。