門診手術及診斷性檢查的麻醉

1 拼音

mén zhěn shǒu shù jí zhěn duàn xìng jiǎn chá de má zuì

2 註解

門診手術及診斷性檢查的麻醉

3 門診手術

3.1 門診手術的優點

1、解決病人長期等候住院的困難。

2、減少家屬與病人分離的憂慮。

3、提高工作效率，增加醫療設備的利用率。

4、節省住院的開支，減少院內交叉感染的機會。

3.2 開展門診手術的必備條件

1、理想的麻醉條件。

2、手術技術的改進。

3、術後恢復室的配備及隨訪制度的建立。

3.3 理想的門診手術麻醉的要求

1、麻醉誘導迅速而平順。

2、麻醉維持期有良好的鎮痛作用。

3、術後恢復快而完全，醒後無意識障礙。

4、無麻醉後併發症，如頭痛、噁心、嘔吐、尿瀦留等影響病人早期離院的因素。

5、術後鎮痛作用好，口服鎮痛藥即能滿足要求。

3.4 病人的選擇

1、病情穩定：asaⅰ、ⅱ級病人及部分級病人。

2、手術時間：不宜過長（2小時左右）。

3、年齡：2-70歲之間。6個月以上體健者身體表淺的短小手術可考慮在門診實施。

3.5 麻醉前準備

1、術前訪視。

2、禁食6-8小時。

3、根據病情作有關的化驗檢查。

4、麻醉前用藥：應選用作用快、維持時間短、不影響術後清醒的鎮痛藥（哌替啶1mg/kg或芬太尼1-3μg/kg）及安神藥（安定0.2mg/kg或咪唑安定0.05-0.1mg/kg）。全身麻醉時需加用乾燥劑（阿托品或東莨菪鹼）。氟哌啶（5-15mg/kg）可達到鎮靜及抗噁心、嘔吐作用。

3.6 麻醉方法

1、全身麻醉：應選用起效快、消退迅速（半衰期短）及降解產物無不良反應者。

（1）靜脈誘導麻醉，根據需要可選用：

①硫噴妥鈉3-6mg/kg；

②美索比妥1.5-3mg/kg；

③乙託咪酯0.1-0.3mg/kg；

④氯胺酮1-2mg/kg與咪唑安定0.05-0.1mg/kg並用；

⑤異丙酚2-2.5mg/kg。

（2）吸入麻醉面罩誘導，用於小兒：

①n₂o-o₂－吸入麻醉藥；

②n₂o-o₂－吸入麻醉藥-麻醉性鎮痛藥；

③n₂o-o₂－吸入麻醉藥-麻醉性鎮痛藥－肌松藥；

④n₂o-o₂－麻醉性鎮痛藥－肌松藥；

⑤異丙酚－吸入麻醉藥－肌松藥。

（4）麻醉輔助用藥，選用起效、消退快者：

①鎮靜安神藥：安定或咪唑安定；

②麻醉性鎮痛藥：芬太尼、蘇芬太尼、阿芬太尼；

③肌松藥：阿曲庫銨、維庫溴銨、米窪庫林。

2、部位麻醉（regional anesthesia）:

（1）與全身麻醉相比有以下優點：

①避免了全身麻醉的不利影響（噁心、嘔吐、頭暈、嗜睡）。

②避免氣管內插管的不利影響。

③術後恢復快。

④術後鎮痛作用好。

⑤輔助以鎮痛藥及鎮靜藥則其效果更完善。

（2）蛛網膜下腔阻滯（subarachnoid block）：

①較硬膜外阻滯起效快而完全。

②下肢、下腹部以下及會陰部手術、無蛛網膜下腔阻滯禁忌證者皆可選用。

③應避免頭痛及尿瀦留的發生。

（3）硬膜外阻滯（epidural block）:

①凡適於蛛網膜下腔阻滯者皆可選用硬膜外阻滯。

②手術時間不定及不適於蛛網膜下腔阻滯者也可選用硬膜外阻滯。

（4）神經叢及神經阻滯（nerve plexus and nerve block）：根據手術部位的不同可按需要選擇頸叢、骶神經叢及各種神經乾的阻滯。

（5）局部麻醉（local anesthesia）：局部浸潤麻醉最適於門診的體表短小手術。經常使用的局麻藥是0.25%-0.5%或1%普魯卡因及0.25%-0.5%利多卡因。

3.7 術後鎮痛

1、局部麻醉及阻滯麻醉術後鎮痛作用繼續延長一段時間，有利於早期離院。

2、全身麻醉清醒後沒有繼續鎮痛作用，有時會影響早期離院，往往需要給予鎮痛藥（靜注、肌注或口服），應注意不要抑制呼吸或引起嗜睡。

3.8 離院標準

1、適於自行回家者：多爲短小手術、採用局部浸潤麻醉者。

2、適於實用性陪伴回家者：必須達到以下標準方能離院：

（1）神智完全清醒；

（2）重要器官功能檢查完全正常；

（3）疼痛已基本控制，僅需口服藥即能緩解者；

（4）無顯著噁心，可以進食者；

（5）傷口無滲血；

（6）自行排尿無困難。

3、需在恢復室內留觀，隔夜後回家者：

（1）疼痛難忍，口服藥不能緩解；

（2）排尿困難或不能自行排尿；

（3）傷口滲血需進一步觀察；

（4）需要繼續進行靜脈滴注。

（九）隨訪制度

電話隨訪及通信或來門診拆線時順便隨訪，通過隨訪工作繼續積累對門診手術的經驗並改進工作。

4 診斷檢查的麻醉

4.1 特點及要求

1、多在遠離手術室的條件下進行麻醉，故一切麻醉所需用具儘可能齊備。

2、必要的監測設備，如無創血壓、脈搏氧飽和度及心電圖等。

3、麻醉藥物及急救藥物能隨時備用。

4、應配備麻醉輔助人員，能協助麻醉醫師及時給病人以妥善處理。

5、有些檢查只需要病人能配合不動，故成人可用鎮靜藥加局部麻醉。不合作的小兒可用安定或淺麻醉，待操作完畢後能迅速甦醒。

4.2 氣管、支氣管鏡檢查及取異物的麻醉

1、成人

（1）術前禁食、禁水；

（2）鎮靜藥哌替啶50mg肌注；

（3）乾燥劑阿托品0.5mg或東莨菪鹼0.3mg肌注；

（4）表面噴局麻藥1%地卡因1-2ml。

2、小兒：

（1）嬰幼兒僅給阿托品0.02mg/kg及異丙嗪1mg/kg肌注。

（2）2歲以上患兒給阿托品0.02mg/kg及哌替啶、異丙嗪各1mg/kg肌注。

（3）鏡檢時由助手固定好患兒保持不動，面罩吸氧，噴入表面麻醉藥。

（4）放入氣管鏡後由側管供氧氣吸入。

（5）術中嚴密觀察病人，監測脈搏氧飽和度及心電圖。

（6）出現心率減慢及摒飽和度低於80%時，立即停止鏡檢，將支氣管鏡退到氣管，充分供氧，待情況好轉後再繼續檢查。

（7）如檢查或取異物的時間較長，可預防必夷氫化可的松或地塞米松。成人分別爲50-100mg及5-10mg。小兒分別爲0.5-1mg/kg，以避免發生聲門水腫。

4.3 支氣管造影的麻醉

1、成人及較大的兒童可用鎮靜藥（哌替啶1mg/kg）及乾燥劑（阿托品0.02mg/kg）及表面麻醉藥即可使咽喉部敏感性降低，將細塑料造影管經一側鼻腔插入患側主支氣管後注入造影劑進行造影。

2、小兒可經全麻誘導後顯露聲門，依次插入細塑料造影管及氣管內插管。氣管內插管接麻醉機，以吸入麻醉藥維持麻醉，待造影完畢後將造影劑及分泌物吸除乾淨，病人完全清醒再拔除氣管插管。

4.4 食管鏡檢查的麻醉

1、一般多用於取異物或疾病診斷，操作時間短暫。

2、術前禁食、禁飲。

3、術前肌注鎮靜藥（哌替啶1mg/kg）及乾燥劑（阿托品或東莨菪鹼）。

4、成人用表面噴霧麻醉（10%地卡因）。

5、小兒可用基礎麻醉或強化麻醉，局部用表面噴霧麻醉。

4.5 心導管檢查、心血管造影術及介入性治療的麻醉

1、術前禁食、禁飲。

2、成人應充分鎮靜，肌注哌替啶50mg或安定10mg、或苯巴比妥0.1g。皮膚切口用局麻。

3、小兒用基礎麻醉（r-oh80mg/kg靜脈緩注），時間過長可追加安定0.02mg/kg，皮膚切口用局麻。

4、嬰幼兒用全身麻醉（氯胺酮4-6mg/kg，肌注）。

5、基礎麻醉及全身麻醉時給面罩吸氧，麻醉監護並隨時備用吸引器。

4.6 腦血管造影術

此項檢查時要求病人能配合不動，但有以下情況者需要進行麻醉監護：

1、糖尿病患者；

2、收縮壓高於21.3kpa(160mmhg)；

3、肌酐高於106μmol/l（1.2mg/dl）；

4、經常（1天超過1次）出現短暫的腦供血不足者；

5、中風發作後不足30天者；

6、有腦梗塞或腫物的患者心率緩慢，應根據心電圖監測的結果給以適量的阿托品後再進行造影。

7、不合作的小兒應給基礎麻醉或全身麻醉，顱壓高的患者不能用氯胺酮。

4.7 計算機體層掃描（computed tomography scan）

此項檢查操作是無痛的，但需要病人配合不動。故不合作的患兒常需要用全麻或基礎麻醉以保持固定不動的體位，同時要進行麻醉監護。

4.8 核磁共振成像（nuclear magnetic resonance imaging,nmri）

1、一般病人不需要麻醉。

2、特別緊張的病人需要鎮靜藥。

3、不合作的病人及小兒需用全身麻醉或基礎麻醉。

4、應注意金屬物質不能放在磁場內，以免影響影像效果。