4 ICD編碼
20.7904
4.1 分類
4.2 概述
迷路切除術主要適用於藥物不能控制的眩暈病人，同時伴有嚴重感音神經性聾，言語頻率聽閾高於60dB、語言識別率小於70%者。手術的原則是完全清除所有的前庭感覺上皮，前庭末梢感覺器破壞後，前庭神經的生物電活動消除，無病理性衝動，症狀消失得完全。目前常用的迷路切除術有經鼓室和經乳突兩種進路。
4.3 適應症
迷路切除術適用於：
1.內科治療失敗的病人 在給予利尿劑、前庭鎮靜劑、血管擴張劑等藥物對症治療後，仍不能控制眩暈發作和進行性聽力減退。一般經過1年以上的保守治療無效者，方可考慮手術治療。
2.晚期病人耳蝸功能完全損失，耳鳴嚴重。聽力重度損傷，仍不能控制眩暈發作，應考慮破壞性手術。
3.內淋巴囊手術後眩暈消除1年以上，眩暈症狀又復發而聽力仍有實用水平，可能囊內引流口封閉或堵塞，再次引流或換管後症狀可消失。如症狀復發而聽力已很差，可行破壞性手術。
4.內淋巴囊手術後，眩暈症狀繼續存在未能緩解，若病人聽力仍在實用水平，可考慮經顱中窩或迷路後前庭神經切斷術。若聽力已經嚴重減退，可行迷路破壞性手術。
4.4 禁忌症
1.在眩暈急性發作期或急性傳染病期間，不宜手術，緩解後再考慮手術。
2.婦女月經期不宜手術。
3.心肺功能不能承受手術者。
5.雙側病變者一般不採取破壞性手術，若一耳聽功能完全喪失，另一耳出現耳悶波動性聽力減退，應先考慮非破壞性減壓術，保守性內淋巴囊減壓術，也許能保存聽力。
4.5 麻醉和體位
在全麻下進行手術。病人平臥，頭偏向對側，按乳突根治術術式碘酊消毒外耳道及乳突區皮膚，鋪無菌巾。
4.6 手術步驟
4.6.1 1.經鼓室迷路切除術
按鐙骨手術做耳內切口，分離鼓膜耳道皮瓣，暴露中耳腔。分離砧鐙關節切斷鐙骨肌腱，用鉤針將鐙骨從前庭窗取出，若砧骨長腳影響操作，可行砧骨切除，然後再切除鐙骨。
鐙骨足板切除時可見膨脹的球囊與足板內側面接觸，或有少許纖維帶粘連，可用吸引器或鉤針將帶有色素的球囊膜性組織取出。將鉤針伸入前庭窗，向前下至耳蝸底回，向上在面神經深面至外半規管壺腹，向前下至後半規管壺腹處進行剔刮，如此達到破壞包括橢圓囊在內的膜迷路組織。不能穿通前庭內壁球狀隱窩的篩區，因該處很薄，一旦穿破可發生腦脊液漏。爲了達到更徹底的破壞，可用微型鑽磨開鼓岬，先在圓窗的前部磨一溝，再由圓窗下緣磨開耳蝸第一回鼓階，繼之開放其上的前庭階和第二回鼓階，如此除耳蝸各回的前端外，全部耳蝸均被切除，耳蝸完全破壞對治療耳鳴病人尤爲重要，並可用小棉球放入前庭，擦去壺腹嵴的感覺上皮，以及橢圓囊斑和球囊斑的神經上皮，去除鼓岬骨質可切除侷限於耳蝸內的神經纖維瘤（圖9.3.1.2-1）。前庭神經感覺上皮完全切除後，可滴無水乙醇入內耳，達到完全破壞感覺上皮的目的，用浸慶大黴黴素的明膠海綿填入迷路，將鼓膜外耳道皮片復位，外耳道碘仿紗條填塞，切口縫合，包紮。
4.6.2 2.經乳突迷路切除術
在全麻下進行手術，按乳突根治常規做耳後切口，暴露鼓竇，磨除乳突氣房，輪廓化骨半規管外形、乙狀竇、頸靜脈球和二腹肌嵴，保留骨性外耳道後壁的完整性。用小鑽頭磨開上、外、後三個骨半規管，暴露膜迷路並予以切除或吸出，三個半規管全部開放後（圖9.3.1.2-2），在面神經管深面進入前庭，切除橢圓囊、球囊斑，待三個半規管的壺腹及兩個囊斑的神經末梢上皮完全切除後，根據具體情況決定是否切除耳蝸。最後取遊離或帶蒂顳肌瓣，填塞前庭和乳突腔，防止前庭神經末梢形成外傷性神經瘤。用抗生素液清洗術腔後，分兩層縫合軟組織，皮下橡皮片引流，包紮，結束手術。
4.7 述評
1.眩暈 術前雖半規管已無功能，迷路破壞後前庭神經末梢仍能放電，故可出現嚴重眩暈，數日後逐漸恢復。由於前庭末梢感受器破壞不徹底或形成外傷性神經瘤，故術後仍有位置性眩暈。
2.面神經損傷 經耳道進路做迷路完全性破壞時，有可能在鼓室段損傷面神經；經耳後進路有可能損傷鼓室段和乳突段面神經之間的膝部。須在顯微鏡下操作，且熟悉面神經諸標誌，近面神經處用鑽石鑽頭磨研，可避免面神經損傷。
3.腦脊液漏 經耳道徑路刮除球囊斑時，防止穿破前庭內壁的球狀隱窩，一旦穿破可能發生腦脊液漏；經迷路腔開放了內聽道，可引起大量腦脊液外漏，一旦形成腦脊液漏，應採用結締組織或肌肉塊封閉瘻口，腔內用可吸收物質充填，乳突腔用紗條填塞。
5 ICD編碼
20.7902
5.1 分類
耳鼻喉科/中耳手術/耳源性併發症的手術治療
5.2 概述
化膿性迷路炎是細菌侵入內耳，在迷路內形成廣泛的化膿性炎症，致使內耳感受器遭受破壞。病人出現劇烈眩暈、眼震、嘔吐、耳聾等症狀，病程短者1～2周，長者持續4～6周。感染可來源於中耳或乳突，以圓窗膜、卵圓窗環韌帶或窗前裂侵入迷路（鼓室源性迷路炎），或來源於蛛網膜下隙，經內聽道或蝸水管侵入內耳（腦膜源性迷路炎），目前以後者較爲多見。致病菌以流感嗜血桿菌和腦膜炎雙球菌最爲常見，少數爲肺炎球菌第Ⅲ型。組織病理學檢查可見整個迷路內組織呈化膿性病變，末梢感受器和膜迷路壞死，以後前庭階、鼓階及半規管內纖維化、骨化和閉塞，或腐骨形成，形成“死迷路”。由於抗生素藥物的廣泛應用，化膿性迷路炎的發病已大爲減少，須行手術治療者亦很少，但迷路感染向顱內擴散以致引起腦膜炎者仍時有發生，必須施行手術引流迷路膿液，清除病竈，以防治顱內感染，達到治癒目的。
至於因迷路炎後遺的致殘性眩暈，近年在選擇性前庭迷路切除術，包括應用氨基糖苷類耳毒性藥物的化學性切除、物理性超聲波和激光切除取得進展。這裏主要介紹治療化膿性迷路炎的迷路切除術。
迷路切除術是將前庭、半規管、耳蝸打開，使迷路引流通暢，並同時清除感染病竈的一種手術，其目的是引流，根除病竈，防止感染向顱內擴展。
5.3 適應症
迷路切除術適用於：
1.急性化膿性迷路炎已有或疑有顱內併發症者，如腦膜炎、乙狀竇血栓性靜脈炎等。
2.急性化膿性迷路炎經抗生素及化學藥物治療不能控制其發展者，應行乳突根治及迷路切除術，以利引流。如已得到控制而病竈未除，可於6～8周後再行手術，以預防顱內併發症的發生。
3.慢性化膿性中耳乳突炎病人，聽覺及前庭功能已喪失，乳突根治術中發現有迷路骨質壞死或腐骨、瘻管，可同時施行迷路切除術。
4.慢性化膿性迷路炎病人已行乳突根治術，雖聽覺及前庭功能喪失，仍長期眩暈，非手術治療無效者。
5.對因腦膜炎產生的急性化膿性迷路炎者，是否行迷路切除術，有不同意見。一些學者認爲，可及早於48h內切開迷路引流，這樣不但可治癒迷路炎，並可引流腦膜膜炎症，促使癒合。
5.4 禁忌症
1.侷限性迷路病變。
3.慢性化膿性迷路炎，病變已停止發展，迷路已形成纖維結締組織及骨質增生者。
5.5 術前準備
1.剃去術側耳周5cm區域的毛髮，女病人應將頭髮結辮、梳向對側。清潔及用75%乙醇消毒耳廓及耳周皮膚。
4.眩暈、嘔吐等迷路症狀嚴重者，予以補液，糾正水、電解質紊亂，應用鎮靜劑，如地西泮（安定）、異丙嗪（非那根）等。
5.6 麻醉和體位
麻醉：一般在全身麻醉下進行手術，如術前檢查證實病人患側前庭功能已完全喪失，亦可在局麻下進行。局麻以神經阻滯麻醉爲主，切口及其周圍局部浸潤麻醉。局麻：藥物常用1%～2%利多卡因或2%普魯卡因加1‰腎上腺素適量（1ml加1滴）。
1.於外耳道四壁骨與軟骨交界處皮下注射，深達骨膜，慢慢浸潤到鼓環，以皮膚發白爲度，阻滯麻醉耳顳神經內外支及迷走神經耳支。
2.於耳廓附着部後方約1～1.5cm處相當於耳後切口上、中、下3點刺入，依次向上、下方皮下及骨膜下注藥，再於乳突尖與耳垂後溝連線的中點以及乳突後緣分別皮下注藥，阻滯麻醉耳大神經及枕小神經耳支，見本卷解剖部分。
5.7 手術步驟
手術方法很多，此處重點介紹目前常用的經耳道及乳突兩種徑路迷路切除術，並簡要介紹經典的Jansen-Neumann手術和Hinsberg引流操作技術。
5.7.1 1.經耳道迷路切除術
（1）耳道內切口，暴露中耳腔：行耳道內切口，即常規鐙骨手術切口。分離鼓膜耳道皮瓣，進入鼓室腔，除去後上部分骨性鼓環和外耳道後上方部分骨質，充分暴露前庭窗區和圓窗區（圖9.2.4.1-1）。
（2）打開前庭，清除病變：切斷鐙骨肌，分離砧鐙關節，用鉤針摘除鐙骨（圖9.2.4.1-2）。如砧骨長腳影響操作，可先將砧骨或砧骨長腳切除。用吸引器對準前庭窗吸引迷路內積膿及膜迷路（圖9.2.4.1-3）。再將鉤針伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其他內耳膜性碎片（圖9.2.4.1-4）。注意不要穿破前庭內壁的球狀隱窩（spherical recess），該處骨壁很薄，如穿破可發生腦脊液漏。然後再將吸引頭伸入前庭深部，反復吸除膜性碎片。
用微型電鑽磨除前庭窗和圓窗之間鼓岬的骨質（圖9.2.4.1-5）。先在兩窗前部磨溝，後磨開後部骨質，用鉤針取出鼓岬骨質，使耳蝸底轉及前庭廣泛暴露。將一4～5mm的直角鉤針伸入前庭窗，向前上方去除前半規管壺腹，向正上方去除外半規管壺腹，向後下方去除後半規管壺腹，向前磨開耳蝸並吸除之，亦可用鉤針以棉球試擦，使病變組織及感覺上皮完全清除。
用清毒生理鹽水沖洗後，前庭內滴入無水乙醇，並填入浸以鏈黴素或慶大黴黴素、新黴素的明膠海綿（圖9.2.4.1-6）。中耳腔內填入明膠海綿碎片，鼓膜耳道皮瓣復位，外耳道內填入碘仿紗條。
經耳道徑路切除迷路，不須打開乳突及半規管，可直接到達及廣泛暴露前庭，向後通3個半規管，向前連耳蝸，達到引流、清除病變及感覺上皮的目的，手術時間短，損傷小，癒合快。
5.7.2 2.經乳突迷路切除術
適用於需行乳突根治術及迷路切開術的病人。
（1）做耳內切口或耳後切口，行常規乳突根治術，做到“輪廓化”，顯露3個半規管的外形、乙狀竇、竇腦膜角、二腹肌嵴、前庭窗、圓窗及鼓岬（圖9.2.4.1-7）。
（2）切開半規管：用2～3mm鑽頭將外半規管磨開，向前達壺腹，向後、向下至後半規管繞過處。於外半規管的上方，磨開前半規管及其壺腹，磨開位置應於前半規管的下部，若於其上部磨開易損傷硬腦膜板。於外半規管的後下、乙狀竇骨板的前方，磨開後半規管及其壺腹，磨開位置應於後半規管的前部，若向後磨易損傷乙狀竇。切開這3個彎曲的半規管，用細鉤針及吸引管去除膜迷路及其壺腹（圖9.2.4.1-8）。
（3）切開前庭：將鐙骨自前庭窗取出，用2～3mm鑽頭擴大前庭窗，去除兩窗間骨質，以鉤針及吸引管伸入前庭，去除橢圓囊、球囊及其囊斑（圖9.2.4.1-9）。
（4）切開耳蝸：自前庭窗向前除去鼓岬外層骨質，暴露蝸管，沿基底轉向前磨開蝸管，暴露蝸軸（圖9.2.4.1-10）。清除病竈，但注意勿傷耳蝸底，以免通入內耳道引起腦脊液漏。至此，3個半規管開放，前庭及耳蝸暴露，病變清除，成爲一相通的術腔。
（5）術腔沖洗、填塞：術腔用消毒生理鹽水沖洗後，迷路骨腔內滴入無水乙醇，填入浸有鏈黴素或慶大黴黴素、新黴素的明膠海綿。外覆蓋遊離顳肌筋膜。手術腔按乳突手術常規處理。
5.7.3 3.Jansen-Neumann手術
經典的Jansen-Neumann手術爲先完成乳突根治術，暴露乙狀竇壁和顱中窩、顱後窩腦膜，處理或排除該處病變後，磨開外半規管、後半規管及前半規管，除去前庭窗與圓窗間鼓岬部骨質，使迷路引流通暢（圖9.2.4.1-11）。
5.7.4 4.Hinsberg手術
Hinsberg的引流操作技術是打開外半規管，廣泛除去鼓岬骨質，充分暴露前庭及耳蝸（圖9.2.4.1-12）。
5.8 術中注意要點
1.要熟悉迷路與其周圍組織的關係，以免術中損傷面神經、硬腦膜、乙狀竇及頸靜脈球等重要結構。外半規管位於鼓竇底部的前下方，爲一白色光滑而突起的骨質，最易識別。面神經水平段位於外半規管的前下方，適在前庭窗的上方。面神經水平段與前庭窗後緣之間的距離約3mm。外半規管的壺腹適在前庭窗的上方，面神經水平段的後內側。外半規管的隆起部，距前庭窗的後緣約5mm。外半規管的後部，距顱後窩硬腦膜板約爲4～5mm。前半規管壺腹位於前庭窗前上方，始自壺腹，垂直向上，於巖部上面彎曲形成弓狀隆凸，與顱中窩僅隔一薄骨板，繼而向下、微向後，與後半規管連合通入前庭，故應自前半規管下面切開，可避免損傷硬腦膜，並有利於引流。後半規管的連合管，向後繞過外半規管，繼向下、向內接近壺腹，通入前庭。在氣化乳突，後半規管與乙狀竇間的距離約爲5～7mm，而硬化乳突二者間就甚爲接近。後半規管的下端與頸靜脈球間距離約爲2mm。面神經垂直段位於後半規管的前面約4～5mm。手術必需在高倍手術顯微鏡下細心操作。
2.在切開前庭時，注意不要損傷前庭內壁的球囊隱窩，該處骨板很薄，如穿破可引起腦脊液漏。在切開耳蝸時，可磨開蝸管，暴露蝸軸，但不要切除蝸軸，以免通入內聽道口，漏出腦脊液。
3.術中要完全清除迷路病變及前庭感覺上皮，以根治病竈，治癒眩暈，防止病變向顱內擴展，周圍前庭感受器切除得越徹底，代償得越快，症狀消失得也越完全。
5.9 術後處理
2.注意術後有無面癱、眩暈、噁心、嘔吐，如出現眩暈、噁心、嘔吐，檢查眼震方向、振幅、類型，並予服鎮靜劑，如地西泮（安定）2.5mg，3/d，苯巴比妥（魯米那）0.03g，3/d。若術前臨牀及檢查無半規管瘻管徵象、術中無損傷，可能因術腔紗條填塞過緊，宜及時鬆動耳內紗條。
4.術後每日更換耳外部敷料，觀察耳內滲出物情況、切口有無紅腫。術後第5～7天拆線。
5.術後第10～14天抽出耳內碘仿紗條，觀察外耳道皮瓣及植片生長情況、創面肉芽面是否平滑。如滲出物多，可填入滲抗生素液紗條，每日或隔日換取。如分泌物不多，可不填塞。
6.供皮區敷料可不打開，直至2周左右上皮癒合時取除敷料。
7.門診觀察至術腔完全上皮化、幹耳。以後每隔半年至1年觀察1次，清理術腔脫落上皮碎屑。
5.10 述評
1.面神經損傷 術中開放外半規管及後半規管時，由於解剖不熟悉、操作不熟練而致。
2.腦脊液漏 可因迷路腔開放內耳道、穿破球囊隱窩而引起腦脊液漏。應採用結締組織或肌肉塊填塞封閉瘻口。
4.損傷乙狀竇壁及頸靜脈球 硬化型乳突後半規管與乙狀竇骨壁間連接很緊，其下部與頸靜脈球間隔約2mm骨質，如操作不慎，可損傷引起大量出血，應立即填入明膠海綿、顳筋膜及碘仿紗條止血。