4 別名
輸尿管末端皮膚造口術；末端輸尿管皮膚造瘻術；輸尿管末端皮膚造瘻術
8 概述
輸尿管造口術是引流手術側上尿路尿液的一種措施。根據不同的病變、手術指徵以及造口後的後續手術等，輸尿管造口術大體分爲2種類型：①輸尿管原位造口術；②末端輸尿管皮膚造口術。
末端輸尿管皮膚造口需要完全切斷輸尿管，將下段輸尿管引出皮膚外形成造口，常常是永久性的。但如欲重建其連續性，恢復生理性排尿功能則可用一膀胱壁瓣或腸管代替盆腔段輸尿管。儘管如此，恢復其連續性手術是複雜而困難的，且結果未必十分理想。故在決定行皮膚造口術時應充分考慮將作爲永久性尿流改道。如有可能在以後仍將恢復其連續性，最好作腎造口術，而不去干擾破壞此段輸尿管。
末端輸尿管皮膚造口術有以下多種術式，可根據病情選用。
1.單純輸尿管下段皮膚造口術 這是最簡單的一種造口方法，在髂部適當部位切斷輸尿管，將上段殘端外置於皮膚之外，作爲尿液排流的通道。這種處理方法大多用在緊急情況而又必須改道的病人，不論原發病情是否已查明，皆可如此處理。如病人全身情況極度衰弱而判斷其爲廣泛性的膀胱腫瘤，引起嚴重出血，或初步判斷其爲輸尿管末端或膀胱病變，已經造成腎功嚴重低下，需經長期引流或判定膀胱無法保留者纔行此術式。對於已經查明病因而需尿流改道的病人，在權衡利弊，經過仔細考慮後亦可將輸尿管外置作爲永久性治療措施或暫時性的過渡措施。但經此處理後的輸尿管如欲再次手術而利用其作爲排流通道則其長度或將不足，如欲於下次手術中將再利用此殘段輸尿管，則最好先作腎造口，以不牽動輸尿管爲宜。雖然這種外置手術非常簡單，但有很大缺點，尤其在永久性尿流改道情況下，這種方法未被廣泛採用。其缺點是：①單純輸尿管外置必須插入導管引流尿液，這給病人帶來許多護理方面的麻煩；②可造成不可避免的逆行感染；③不插管而用任何類型的集尿器皆不理想，除可發生漏尿外，管口周圍皮膚常引起炎症刺激；④外置的輸尿管口以後可發生狹窄，對更換導管、腎功能維持等方面都將有嚴重影響。
2.皮膚乳頭輸尿管造口術 這種術式亦有多種，是利用切口附近皮膚包繞輸尿管末端，形成乳頭，便於收集尿液。
3.帶蒂皮管輸尿管造口術 將下腹部側腹壁形成帶蒂皮管，將輸尿管末端經形成的皮管中引出，並開口於皮管的尖端。因系形成皮管，故輸尿管末端比皮膚乳頭更長，更便於收集尿液。
11 手術步驟
11.1 1.單純輸尿管下段皮膚造口術
下腹部斜切口，腹膜外顯露輸尿管。遊離輸尿管，注意應在稍離管壁處加以解剖，避免將輸尿管剝離淨光，而損傷血液供應。切除病變輸尿管直至健康部位。在原切口內側適當位置，切除一小橢圓形皮膚，形成皮膚小洞並與切口貫通。將遊離後的殘段輸尿管調試其走向以達皮膚戳口，輸尿管口與戳口邊緣吻合，完成造口術（圖7.3.4.2-1）。注意此段輸尿管必須以逐漸屈曲走行到達開口，避免突然彎曲或被鄰近組織牽拉，否則以後插管困難。此外，輸尿管外置定位後必須保持全長無張力，否則術後此段輸尿管回縮，管口內陷或狹窄，也可因發生出口附近漏尿，造成極大麻煩。
輸尿管開口與皮膚戳口邊緣可以間斷縫合，形成吻合術（圖7.3.4.2-2A）。但最好將輸尿管稍多拉出一小段，先在皮膚戳口邊緣將輸尿管壁固定縫合（圖7.3.4.2-2B），再將高出皮膚的一小段遊離輸尿管外翻，形成袖口狀末端形似小乳頭再作縫合固定（圖7.3.4.2-2C）。這種造口方法，多可避免輸尿管造口的狹窄和回縮。
11.2 2.皮膚乳頭輸尿管造口術
這種方法的術式多種多樣，比較簡單的是在適當部位做2條平行皮膚切口，外側切口向下稍延長，兩行切口間距1.5～2cm，然後遊離皮下組織，範圍應稍大於此切口，用兩手指在切口上下兩端向中央推擠，兩切口中間的皮膚即形成一隆起的皮瓣，在隆起部位尖端作皮膚戳口，並剪去一小塊皮膚，此洞口即作爲輸尿管拉出之處。然後將此突起皮瓣固定縫合，輸尿管口與皮膚戳口吻合，即形成皮膚乳頭（圖7.3.4.2-3）。此術式顯露及遊離輸尿管下段的方法同上。
另外一種方法是將皮膚切口切成弓狀，將切口的中央做成相互對等的兩塊舌形皮瓣，兩皮瓣對攏形成乳頭，輸尿管口從中拉出吻合（圖7.3.4.2-4），插入留置導尿管。
11.3 3.帶蒂皮管輸尿管造口術
此手術可分兩期進行。第一期先作下腹部適當部位帶蒂皮管，待皮管成熟（血運良好）後，斷蒂的同時將遊離的輸尿管下段拖入皮管內，並開口於皮管的尖端。若所取皮瓣血運良好，手術亦可一期完成。
做兩條平行的皮膚切口形成皮瓣，經皮下游離後將其捲成筒狀形成皮管。所需皮瓣的長寬比例最多不超過1.2∶1，皮瓣窄而長則在皮管形成以後末端供血不良。將來皮管的外周徑即爲皮瓣的寬度，在設計皮瓣寬度時應考慮皮下脂肪在皮管成形後在管腔內佔據一定空間，故皮瓣實際寬度應再根據輸尿管徑大小適當增加，妥善規劃、安排具體尺寸及部位。下麪皮膚的缺損，將周圍皮膚、皮下游離後向中央拉攏縫合覆蓋。將皮管下端切斷形成單蒂狀。輸尿管下段殘端經皮管中心拖出，吻合於皮管殘端上，即形成乳頭形造口（圖7.3.4.2-5）。
