7 概述
腦皮質切除術是目前治療局竈性癲癇最基本的方法。由Horsley 1886年倡始，後來由Penfield等加以完善並定型。手術療效與致癇竈切除是否徹底有關。總有效率爲71%，其中癲癇發作完全消失者佔43.2%，發作顯著改善者爲27.8%。
11 麻醉和體位
2.全身麻醉 小兒、不能合作的病人及手術歷時長、不能耐受局麻者都需用全身麻醉。當需做電刺激和腦皮質電圖描記時，要減少靜脈用藥或暫停用藥，以使病人處於輕度靜脈麻醉或清醒狀態，以便完成檢查。
3.一般取平臥位，牀頭抬高，頭偏向一側。
12 手術步驟
1.切口應根據致癇竈部位決定，但要較一般開顱術大些，暴露出重要功能區，如中央前、後回，外側裂等。通常做骨瓣開顱。
2.根據DSA和MRI的影像，以胼胝體結構爲標誌，確定中央前、後回及中央溝的部位。先經胼胝體膝和壓部的下緣畫出從枕到額極的水平連線，代表腦的長度，即水平線HP。然後畫出3條垂直於HP線的線：AC線經膝部前緣畫出；PC線經壓部後緣畫出；MC線在AC與PC之間等距離處畫出。PCG代表中央前回，PO代表中央後回，FRol代表中央溝（圖4.9.1-1，4.9.1-2）。
3.肉眼觀察腦皮質有無形態異常，瘢痕、囊腫、小腦回畸形等有助於辨認致癇區。
4.電刺激腦皮質以確認功能區，尋找致癇竈。首先用0.5V電壓開始刺激中央後回，以後每次增加0.5V，並逐漸增大，可到5V爲止。刺激波寬2ms，頻率60次/s，多數在2～3V可獲得反應。刺激中央後回較中央前回爲好，可避免驚厥發生，並多選用中央後回下部舌區作爲感覺反應點。在每一刺激點上放置數碼小紙片，並記錄於圖紙上。刺激後接着行腦皮質電圖描記，觀察後放電現象，找出致癇竈。
5.皮質腦電圖（ECoG）。用馬蹄形（有機玻璃和不鏽鋼製成）支架式腦皮質電極或改進的手持式硅橡膠內嵌不同數目電極的條狀電極（圖4.9.1-3），行腦皮質電圖描記，尋找致癇竈並確定其範圍（圖4.9.1-4）。先將電極支架固定於顱骨窗邊緣上將電極成排放於皮質上面或手持條狀電極直接放於皮質上，依次描記於圖紙上。一般認爲，發作間期最頻繁的棘波區域就是致癇竈。常表現爲單個出現的棘波，短暫爆發的羣集性棘波，多棘波和某些病人出現的棘慢波綜合。應注意，在腦皮質表面描記出的棘波和銳波並不總是代表癲癇的起源部位，而可能是從遠隔部位傳導來的。如從額葉傳導至顳葉（圖4.9.1-5），和從顳葉尖傳至額葉或從顳尖傳導至顳後部（圖4.9.1-6）。此時，應結合肉眼所見的異常現象，影像學檢查結果，背景電活動異常（正常皮質電活動節律紊亂），及術前腦電圖的定位來確定原發致癇竈。若術中描記不出棘波，應做誘發試驗，通常用甲己炔巴比妥鈉（breviftal）50～100mg靜脈注射，在幾秒鐘內注完。在注射後90s之內，有癲癇樣棘波出現或增加，即爲致癇竈。陽性率可達85%，已成爲常規手段。在行ECoG描記時，還應排除麻醉藥物的影響，如硫噴妥鈉、地西泮（安定）、一氧化二化二氮等可產生快波或慢波（圖4.9.1-7），影響腦皮質電圖的觀察。
6.軟腦膜下皮質切除，採用Penfield法切除癇竈灰質。先在腦溝邊緣切開軟腦膜，用銳器切割或細吸引器切除軟腦膜下的灰質。亦可用超聲吸引器（CUSA）切割。但僅切除灰質至腦溝深度爲限，保留灰質下的白質完整，減少對腦溝邊緣組織的破壞，保持附近腦回上的軟腦膜完整，不可損傷腦溝中的血管。
對較大的額、頂、枕葉病竈應行部分腦葉切除：①額葉切除：在非優勢半球，大塊額葉切除的範圍應限於中央前溝以前的部分，切除可分兩個步驟（圖4.9.1-8）；於腦外側凸面整塊切除額上、中、下回，接着在胼胝體附近切除前扣帶回。眶後皮質要保留。在優勢半球應保留額下回後部的2.5cm的腦組織，以避免語言障礙。②頂葉切除：切除範圍限於頂間溝以上，保留中央後回。必須保留從中央溝或中央後溝引流到上矢狀竇的靜脈。在優勢半球，頂下小葉區的靜脈亦應保留。在非優勢半球只要中央後回保留完整，切除中央後溝以後的頂葉不會有感覺運動缺失，但可有部分視野缺損。頂葉切除的指徵很少，通常需臨牀表現、影像學檢查和腦電圖資料一致才能切除。③枕葉切除：有肯定的致癇竈時可以切除枕葉，但即使次全切除也會產生完全的同向偏盲。
13 術中注意要點
1.描記ECoG時，用淺麻醉或維持病人不動即可，有利尋找致癇竈。
2.切除皮質時不可損傷血管，儘量在軟腦膜下操作，遇有較大靜脈或動脈經過切除區，不應牽拉或鉗夾。不應將動脈或靜脈遊離架空，以免血栓形成。
3.儘可能將致癇竈皮質完全切除。