5 概述
胸腰段脊柱脊髓損傷特點對手術治療的要求（Special Character of Thoracolumbar Spine and Spinal Cord Injury and Requirement of Surgical Treatment）
1.胸腰段脊柱包括胸11、胸12及腰1，是胸腰連接處，損傷機會多，此處發生的截癱約佔外傷性截癱的一半。此部位活動範圍大，脊椎損傷後常引起脊柱不穩定，需要內固定以恢復穩定。常用後方內固定有RF，AF，其螺釘與連接杆間有角度，可協助使椎體骨折復位。前路固定有Z鋼板等，較Kaned裝置易於安裝，且均有鈦質者，不妨礙MRI檢查。
2.脊椎骨折脫位應予整復，整復之目的爲恢復脊柱正常生理曲度及使脊髓解除壓迫，脊椎骨折脫位的變形有3個方面，即脫位、脊柱後弓角加大與椎體壓縮，因此復位的標準包括：①脫位完全復位；②脊柱後弓角恢復正常，在胸腰段爲10°以內；③壓縮椎體前緣高度恢復應達80%。欲達此標準雖可應用內固定器復位，但最好使脊柱過伸達45°。過伸在30°時，雖脫位可完全復位，但脊柱後弓角常未恢復正常，椎體前緣張開達不到80%。故此手術復位時，手術檯面需過伸達45°（圖3.27.1.3.1-0-1）。
3.胸腰段的脊髓包括腰骶脊髓、圓錐與腰骶神經根。圓錐受壓而致大小便括約肌及排出功能障礙。神經根損傷比脊髓損傷恢復率較高，對圓錐及神經根受壓的不全截癱病人，減壓手術有較好的恢復機會。胸腰段脊柱脫位可嚴重損傷脫位上方脊髓，脊椎損傷可傷及根動脈，在無側支循環的情況下，可引起該動脈供養的脊髓壞死。此兩種傷的截癱平面均高於骨折脫位平面，其發生率可高達30%。還有的病人，胸腰段脊髓損傷可影響脊髓前動脈等脊髓血供，致下胸段脊髓長段缺血，發生脊髓萎縮。經MRI檢查和選擇性脊髓動脈造影可以診斷。臨牀神經學檢查截癱平面高出脊髓損傷平面數節以上，且下肢成爲軟癱，可作爲診斷依據。此幾種情況均表明脊髓損傷嚴重恢復之可能甚小，可作爲手術治療的參考。對此種病人，應以脊椎損傷情況作爲選擇手術的依據。
4.胸腰段脊椎損傷，最常見爲壓縮骨折、骨折脫位與爆裂骨折三種，均有椎體後緣或後上角壓迫脊髓，需要側前方減壓（圖3.27.1.3.1-0-2）。
5.關於植骨融合。胸腰段骨折脫位或骨折伴後方韌帶損傷，復位後雖可癒合，但後方韌帶斷裂成爲瘢痕癒合，如無椎體間骨橋形成，常可發生脊柱不穩定，因此在急性傷行切開復位內固定時，應行植骨融合。
手術相關解剖見下圖（圖3.27.1.3.1-1，3.27.1.3.1-2）。
8 術前準備
1.必須有清楚的X線片，確定脊椎損傷類型，如有無關節突交鎖，有無爆裂骨折及骨折片移位。骨折脫位亦可伴有爆裂骨折，於復位後應探查脊髓前方有無骨折片壓迫。
2.對脊髓損傷程度，應根據臨牀神經學檢查與X線片所見進行估計，以決定是否探查脊髓。如爲脊椎脫位不嚴重，伴有完全截癱或嚴重不全癱，只要全身情況許可，就應行急診手術。
3.爲了達到良好復位，應選擇適合的手術檯，即當病人俯臥於手術檯上時，手術檯面上半部可以升起與下半部呈50°，使脊柱過伸。
10 手術步驟
10.1 1.切口顯露
10.2 2.復位
對無關節突交鎖的脫位及壓縮骨折或爆裂骨折，可直接行過伸復位，使手術檯上半段逐漸升高使脊柱過伸，同時助手與術者分別提拉脫位椎棘突及上下位椎椎板。如復位不好，可反覆提拉（脫位椎）——下壓（原位椎）——再提拉——再下壓，循環數次，多可復位，一般手術檯過伸30°可使脫位復位。但欲達到後弓角消失及壓縮椎體張開，則需過伸45°。術中觀察達到復位標準的根據是：①上下3個棘突間隙等寬；②關節突關節完全復位；③3個椎板在同一平面（脫位椎板居中）。
對有關節交鎖的復位，其復位方法同頸椎者，但需兩把骨膜起子插入脫位關節突之間，先將脫位下關節突撬到下位椎上關節突之後（同時提拉其棘突），再行過伸復位。
對於爆裂骨折的復位，如術前CT有骨折塊向後移位時，可行椎弓根螺釘和螺桿撐開固定（圖3.27.1.3.1-3）。
10.3 3.椎板切除探查減壓及處理脊髓
椎板切除、探查、脊髓冷療等適應證選擇及方法同頸、胸椎，如脊髓前方有壓迫，可經一側椎弓根行側前方減壓或使骨折塊復位，方法同胸椎。
10.4 4.內固定
椎弓根螺釘內固定於骨折椎的上下各一椎擰入椎弓根螺釘。顯露預定上螺釘脊椎的橫突及上關節突後外側，以橫突中線與上關節突外側面交叉點爲進釘點，此處常有副突可將其咬除，皮質打孔後，以手錐或引導錐或小刮匙，向椎弓根內鑽刮，最好不用尖鑽以防鑽破椎弓根皮質，用刮匙法則不易刮出椎弓根皮質之外，刮進或鑽進之方向是與棘突中線呈10°角，與該椎體的上緣骨板平行（圖3.27.1.3.1-4）。
10.5 5.避免椎弓根螺釘位置偏差
爲避免椎弓根螺釘位置偏差，可先插入1根克氏針，經透視或拍片確定位置正確後，再擰入椎弓根螺釘。然後過伸復位，上連接杆，放平手術檯（圖3.27.1.3.1-5）。
10.6 6.植骨融合
對脫位嚴重，後方棘上棘間及黃韌帶斷裂病人，癒合後有脊柱不穩定之虞，可將脫位間隙融合。將脫位間隙兩側關節突關節打去關節面，表面做出粗糙面，兩個橫突也做粗麪，從髂後上棘取與兩橫突距離等長的骨片，寬約1.5cm及幾塊薄片，將長骨片植於兩橫突上，如橫突夠大可以1枚螺釘固定，否則可不固定，將骨片蓋於關節突及橫突粗糙面上（圖3.27.1.3.1-6）。
10.7 7.關閉切口
留置負壓引流管，逐層縫合。