全肘關節置換術

1 手術名稱

人工全肘關節置換手術

2 別名

全肘關節置換術；total elbow joint replacement

3 分類

骨科/人工關節置換術/人工肘關節置換手術

4 ICD編碼

81.8401

5 概述

人工全肘關節置換手術用於恢復肘關節功能。人工肘關節種類較多，療效尚不肯定。一般來講，骨質破壞不多、關節穩定者適合做非限制型（表面）肘關節置換。肘關節囊、韌帶損傷廣泛、骨質缺損、肌肉萎縮者適合選擇半限制型假體。現將Coonrad-Morrey人工肘關節置換作爲代表手術介紹。該關節屬半限制型絞鏈式關節，軸部由鈦及高分子聚乙烯製成。根據肘關節的生物力學，其改進型有7°縱軸旋轉及少許側向運動，即具有一定的“鬆弛性”以抵消部分外力的作用，可減少鬆動的發生。手術相關解剖見下圖（圖3.16.5.1-1～3.16.5.1-3）。

6 適應症

肘關節置換的目的是通過解除疼痛，恢復運動及穩定性，進而恢復肘關節功能。

1.類風溼關節炎  內科治療、滑膜切除、橈骨小頭切除術等治療方法均不可能改善肘部疼痛及功能時，纔可進行肘關節置換。

2.雙肘關節強直。

3.創傷性關節炎。

4.肘關節成形術失敗。

7 禁忌症

1.感染。

2.同側肩關節強直。

3.神經源性骨關節病。

4.屈、伸肘肌肉癱瘓。

5.不伴疼痛的肘關節畸形。

不同類型人工肘關節還有各自特殊的禁忌證。如肘部大量骨缺損，不宜做表面肘關節置換。

8 術前準備

1.瞭解疼痛程度，以確定手術指徵。

2.根據X線片等影像資料，選擇恰當的人工肘關節。

3.術前靜脈應用抗生素，準備皮膚。

9 麻醉和體位

可選用全身麻醉或臂叢神經阻滯麻醉。病人仰臥位，患肘置於胸前，同側肩下墊小枕。

10 手術步驟

1.多采用肘關節後內側入路（圖3.16.5.1-4）。保護尺神經。仔細遊離肱三頭肌及肘肌，連同骨膜將肱三頭肌腱自鷹嘴剝離，保持肱三頭肌與骨膜間的完整，向外側或內側翻開，顯露肱骨遠端、尺骨近端及橈骨小頭。

2.鋸除肱骨滑車中段，用磨鑽在鷹嘴窩頂部打開肱骨髓腔（圖3.16.5.1-5）。擴大髓腔後，插入對線杆（alignment stem），並套上切骨試件（cutting block）。將試件的側臂放在肱骨小頭上，測出切骨深度。參照試件，切除滑車及肱骨小頭，直至假體試件的邊緣恰能嵌至肱骨內、外上髁的切骨斷面間隙中（圖3.16.5.1-6）。刮除少許內、外上髁及肱骨近端的松質骨，使假體與切骨面相配合，並留出骨水泥固定的間隙。

3.鑽開尺骨近端髓腔，擴大髓腔（圖3.16.5.1-7）。小心鑿除冠狀突周圍的軟骨下骨。

4.插入人工肘關節試件，檢查肘屈、伸活動範圍。如橈骨小頭無明顯撞擊，可不切除。去除試件，沖洗髓腔並拭乾。

5.極度屈肘關節，向尺、肱骨髓腔內充入骨水泥，取切除骨修剪成1.5cm×1.0cm×0.3cm骨塊，縱行放在肱骨下端前方骨膜下，向肱骨及尺骨髓腔內同時插入組合好的人工肘關節柄部（圖3.16.5.1-8）。移植骨塊嵌在肱骨假體的前翼下（圖3.16.5.1-9）。將假體捶入肱骨及尺骨髓腔內（圖3.16.5.1-10）。伸肘位，待骨水泥固化。

6.沖洗切口，安放負壓引流管，尺神經前移，修復肱三頭肌及韌帶（圖3.16.5.1-11）。

11 術中注意要點

術中完整保護肱三頭肌裝置，對術後肘關節功能恢復很重要。注意保護尺神經，並將其前移。肱骨內、外髁骨柱是對線的標誌，術中避免其折斷。骨切除時，要耐心，反覆以試件作參照，防止切骨過多而致肱內、外髁骨折。假體以小型、長柄爲宜，既減少切骨量，又增加穩定性。

12 術後處理

1.肘部用厚棉墊稍加壓包紮，肘前放夾板，伸肘位固定4～5d，患肢抬高。24～36h拔除引流管。

2.術後3～5d，試屈、伸肘活動，開始康復訓練。避免被動牽拉。3個月內免提重物。

13 併發症

人工肘關節置換術後併發症較多，發生率爲30%～40%。除感染、神經損傷、骨折外，主要有：

1.肱骨假體鬆動  7%半限制型人工肘關節因肱骨假體鬆動而需翻修、切除成形或融合。

2.不穩定  主要發生在非限制型人工肘關節。9%非限制型肘關節因此而翻修。