7 概述
上頜骨切除術爲治療上頜骨腫瘤的主要手術。根據腫瘤的性質、破壞的範圍和程度,可分別作上頜骨部分切除術(只切除牙槽突和齶突),上頜骨次全切除術(保留眶下緣及眶底骨板)及上頜骨全切除術。原發於上頜竇內惡性程度高的病例,尚需作上頜骨擴大切除術,其切除範圍視侵犯情況可包括切除下頜骨喙狀突、升支前緣、翼突、顴骨及部分顴弓或挖除眶內容物以及清除篩竇內容物等。
上頜骨的解剖結構(圖10.4.3.7.3-0-1~10.4.3.7.3-0-7)。
8 適應症
上頜骨擴大根治術適用於惡性腫瘤已侵及上頜竇頂、眼眶、鼻腔的中鼻甲骨下緣、篩骨迷路及額竇與蝶竇。擴大根治範圍應包括下頜骨喙狀突和升支前緣、蝶骨翼突、眶內容物及眶下板、顴骨及部分顴弓、篩竇內容物等。
12 手術步驟
12.1 1.切口
全層切開上脣脣中線,而後沿鼻基部及鼻翼溝,向上沿鼻側而達內眥部,越過瞼裂至外眥,直達顳下頜關節後側(圖10.4.3.7.3-1)。
12.2 2.翻瓣,顯露手術野
結紮脣部動脈後,沿脣頰溝切開黏骨膜,向外直切至磨牙後區的頂部,而後用骨膜分離器將脣頰瓣向上、向外掀開。如遇腫瘤已穿破骨壁,則用電刀切除其上的肌層組織,使骨膜與骨膜淺面的部分正常組織連同腫瘤一併切除。結紮內眥動脈,自內眥裂切開沿眶緣瞼板下緣組織向外掀至外眥緣,結紮眶下動脈;繼切開外眥裂向後延伸、越過顴弓表面達顳頜關節表面。向上下分離,結紮眶上動脈。整個掀開脣頰瓣。此時整個術區顯露上頜竇前壁、眼眶、顴突、顳齶窩下份、嚼肌、下頜升支和顳下頜關節(圖10.4.3.7.3-2)。
12.3 3.解剖顳下窩、結紮頜內動脈
充分暴露下頜升支後緣,並使向前牽拉,顯露腮腺組織使之向後牽拉,在此空隙內頜內動脈自腮腺穿過,橫過髁狀突後緣,分離出後,給予妥善結紮(圖10.4.3.7.3-3),當可明顯減少傷口出血。
橫斷顴骨稍下的嚼肌及顴骨稍上的顳肌,一般在切斷上述肌羣后容易遊離出頜內動脈。在顴骨兩端可用骨剪或骨鑿斷離之,但不取下顴骨,任其附麗嚼肌與顳肌的殘端。繼用電鋸或線鋸橫斷下頜升支,在關節窩內解脫顳下頜關節,並視需要結紮顳淺動脈。
此時將顴突、顳肌下端、嚼肌上端及包括下頜升支上份的整個標本轉向前方,抬起附麗於髁狀突上的翼外肌,保留其前份附麗處即翼窩的下份、臨近蝶骨大翼部分及翼突的側面,這一步驟可充分顯露顳下窩下份、眼眶的眶下裂外側面、翼下窩和翼內肌上份的側面(圖10.4.3.7.3-4)。
12.4 4.切開硬齶
用刀片或電刀自齶中縫直切至骨面並達硬齶邊緣,而後在硬軟齶交界處向外旋轉90°,全層切開軟組織,直至達到磨牙後區頂端與頰側前庭溝切口相接。壓迫止血的同時,可在距第3磨牙1cm中間齶大動脈出口處,置入圓球形電烙直接燒烙齶大動脈。此處出血甚猛,因齶大動脈系頜內動脈的分支,與齶升動脈和舌後動脈的扁桃腺分支吻合,燒烙即可止血。最後用刀或電刀自同側鼻棘基部至牙槽突中縫部切開軟組織,使與齶中縫部的切口相連。
12.5 5.截除骨連接,取下標本
(1)切開眼眶上1/2骨壁的骨膜,用分離器顯露上半部眶壁,同時分離鼻骨及鼻腔內側篩竇頂部,而後用骨剪或骨鑿縱行鑿開鼻骨,橫斷額頜縫。填塞紗條止血(圖10.4.3.7.3-5)。
(2)將骨鑿斜置於顴頜縫部位,與眶下裂保持同一水平位,而後向外側鑿開顴頜縫和顳窩的側面(圖10.4.3.7.3-6)。
(3)拔除患側中切牙,將寬骨鑿或寬骨刀垂直置於鼻嵴基部牙槽嵴中縫部,向硬齶進行縱劈,即可將硬齶中縫折裂。
最後將骨鑿置於上頜結節的後上緣的翼頜窩部,鑿斷上頜結節與蝶骨的翼突連接(圖10.4.3.7.3-7)。如果腫瘤向後擴展,則應連同翼突一併切除。切除時應自翼突的基部切除,附麗在其上的翼內肌纖維亦同時切除。
(4)切斷眶蒂,取下標本:此時將整個標本向前移動,用骨膜分離器自眶鼻側骨壁深入分離,即可覓見視神經及血管束蒂,用彎血管鉗鉗夾,切斷後妥善雙重結紮,即可取下整個標本(圖10.4.3.7.3-8)。
(5)創面植皮:剪除中鼻甲,傷口充分用生理鹽水沖洗,骨邊緣處用骨蠟止血,活潑出血點用絲線結紮,其餘出血處均用電烙燒烙。
取大腿內側中厚度皮片進行遊離植皮,皮片應較實際創面爲大,防止術後皮片收縮。皮片應覆蓋眶底及脣頰面創面,邊緣作間斷縫合(圖10.4.3.7.3-9)。
(6)縫合傷口:將脣頰瓣復位。復位前,在皮片的表面上覆蓋數層大碘仿紗布,而後置入印模膠模型,或置入事先已準備好的球型塑料模型,戴上齶護板,然後將脣頰瓣復位。皮瓣分肌肉、皮膚兩層縫合,脣部分黏膜、肌肉、皮膚三層縫合。最後加壓包紮(圖10.4.3.7.3-10)。
13 術中注意要點
1.頜內動脈緊貼髁狀突後緣,在分離時要將升支後緣儘可能地向前牽拉,將腮腺組織向後牽拉,而後仔細地由淺及深分離腮腺組織,慎勿損傷頜內動脈而引起大出血。分離出後,應作雙重和貫穿結紮。
2.齶大動脈出血較猛,此處出血較多,應先電烙止血,或此時應加快輸血。
3.鑿開顴額縫及顴頜縫時,先切開眶內周圍骨膜,顯露大部分眶內壁,有利於截骨。也可以先切開四周眶內壁,全部剝離眶壁直達眶尖,結紮視神經和血管蒂後,全部摘除眶內容物。此時眶窩全部暴露,更易於截骨。眼動脈要雙重結紮,並輔以貫穿縫合。
4.腫瘤如突入篩竇和蝶竇內,應仔細剝離摘除腫瘤。如果已穿破篩板並與部分腦膜粘連時,應予以切除,並進行縫合裂隙,植皮時妥善覆蓋此處創面,防止形成腦脊液漏。