4 疾病概述
輸卵管結核是由結核桿菌引起的女性內生殖器的輸卵管發生的炎症。多發現於20～40 歲的婦女，也可見於絕經後的老年婦女。
多表現爲不孕、輕微下腹疼痛、全身狀況不良，如低熱、消瘦、乏力。月經失調是常見症狀，初期因子宮內膜充血及潰瘍，多有經量增多或經期延長，當病變累及子宮內膜後出現月經稀少甚至閉經。部分患者可出現陰道分泌物增多。
6 症狀體徵
輸卵管結核在育齡婦女居多，多表現爲不孕、輕微下腹疼痛、全身狀況不良，如低熱、消瘦、乏力。月經失調是常見症狀，初期因子宮內膜充血及潰瘍，多有經量增多或經期延長，當病變累及子宮內膜後出現月經稀少甚至閉經。部分患者可出現陰道分泌物增多。
如伴腹膜結核，腹部檢查可有揉麪感；如伴腹水可叩出移動性濁音，如爲侷限性腹水則可捫及囊性包塊。婦科檢查附件區增厚或存在大小不等的包塊，包塊可爲實質性、囊性或囊實性。若累及盆腔可捫及大片硬化組織，習稱“冰凍骨盆”。滲出型輸卵管結核直徑較大，可達10～15cm，內含乾酪樣物質。其表面部分粘連或很少粘連，如發生繼發感染則腹痛較劇，輸卵管內容物類似膿液。增殖粘連型輸卵管結核較多見，輸卵管稍增粗，管壁肥厚，表面呈現多數粟粒樣結核病竈。
7 疾病病因
內生殖器結核一般認爲是繼發感染，盆腔臟器受累後病變可以向鄰近器官直接蔓延，首先侵犯輸卵管。輸卵管黏膜的構造有利於結核桿菌潛伏，結核桿菌可在局部隱伏1～10 年甚至更長，一旦機體免疫力低下，可重新激活而發病。輸卵管結核多爲雙側性，雙側輸卵管可能同時或先後受到感染。由於本病病程緩慢，症狀不典型易被忽視。
8 病理生理
輸卵管結核的主要病原體是人型結核桿菌，僅有5%病原菌爲牛型結核桿菌。輸卵管結核常累及雙側輸卵管，結核感染時傘端不閉鎖，易與化膿性輸卵管炎傘端閉鎖區別。
1.滲出型輸卵管結核，輸卵管增大如拳頭，內含乾酪樣物，表面少或無粘連，易扭轉，有時伴草黃色腹水。
2.增殖粘連型輸卵管結核，比較多見，輸卵管稍增大，管壁肥厚，表面多個粟粒結節，周圍緊密粘連，有乾酪樣的物質。傘端張開，有時見包裹性積液。
9 診斷檢查
診斷：詳細詢問家族史及既往史，38%病人既往有其他系統結核病史，20%病人有家族結核病史，故未婚女青年有盆腔炎，已婚婦女有原發不育伴月經稀少或閉經及異常子宮出血，下腹隱痛，腰疼，慢性盆腔炎久治不愈者，結合試驗室檢查可以診斷。
實驗室檢查：化驗檢查血白細胞計數不高，淋巴細胞增多，活動期紅細胞沉降率增快。舊結核菌素試驗陽性說明體內曾有結核感染，若爲強陽性說明目前仍有活動性病竈，但不能說明病竈部位。若爲陰性提示不曾有過結核感染。上述化驗檢查均屬非特異性，只能作爲診斷參考。有條件可取腹水、陰道薄膜採集月經血、子宮腔吸出物、子宮內膜刮出物、宮頸活組織作結核菌培養，其培養陽性率與檢查時間及次數多少有密切關係。
其他輔助檢查：
1.X 線攝片，胸腹及盆腔拍片，必要時作消化道、泌尿系統檢查以發現原發病竈。
3.腹腔鏡檢查或剖腹探查
10 鑑別診斷
1.非特異性慢性盆腔炎 多有分娩、流產、急性盆腔炎病史，月經量一般較多，閉經極少見；生殖器結核多爲不孕、月經量減少甚至閉經，盆腔檢查時可觸及結節。
2.慢性輸卵管炎 臨牀表現爲月經異常、下腹隱痛、腰骶痠痛、不孕等，應與結核性輸卵管炎鑑別。慢性輸卵管炎多有分娩、流產後急性盆腔炎史，月經量較多，而表現爲閉經者較爲少見，沒有其他結核性輸卵管炎典型檢查所見。子宮內膜活檢無結核病竈。
3.子宮內膜異位症 有繼發性、進行性痛經，經量較多。腹腔鏡檢查多能確診。
4.卵巢腫瘤 結核性炎性附件包塊表面不平，有結節感或乳頭狀突起，應與卵巢癌相鑑別。可經腹腔鏡檢查或剖腹探查確診。
5.輸卵管癌 輸卵管癌與輸卵管結核性腫塊在婦科檢查時很難區別，若有陰道排黃色或血性液體且數量較多時，應考慮輸卵管癌。剖腹探查時將標本送病理檢查可明確診斷。
6.輸卵管妊娠 臨牀上表現爲停經、腹痛等易與輸卵管結核相混淆。一旦輸卵管妊娠破裂或流產時，即有內出血症狀。做血及尿妊娠試驗、B 型超聲檢查、診斷性刮宮有助於明確診斷。
11 治療方案
1.抗結核治療 抗結核治療用藥原則：早期、規律、全程、適量、聯用。抗結核藥物治療使用方法有長程標準治療和短程治療。
長程標準治療：採用鏈黴素、異煙肼，對氨基水楊酸鈉三聯治療，療程1.5～2 年，病變可吸收，處於穩定，而達到不再復發的治癒標準，但因療程長，部分病人由於症狀消失，而不願堅持用藥，治療不正規，常是誘發耐藥的原因，最終治療不徹底。治療方案爲開始1 個月每天用鏈黴素，異煙肼及對氨基水楊酸鈉，以後10 個月用異煙肼及對氨基水楊酸鈉，或選用2 個月鏈黴素、異煙肼、對氨基水楊酸鈉，3 個月每週用鏈黴素2 次，每天用異煙肼及對氨基水楊酸鈉，7 個月用異煙肼及對氨基水楊酸鈉。
短程療法的基本機制是治療方案必須具有快速殺滅在機體內結核菌中各種菌羣的作用，即在較短療程內殺死中性環境快速繁殖和間斷繁殖的細胞外結核菌，同時又能消滅酸性環境代謝低下，緩慢繁殖的細胞內結核菌。據此，治療方案必須選擇具有殺菌和滅菌作用的藥物進行配合。短程治療的方案有：
(1)異煙肼300mg，口服，1 次/d，利福平10～20mg/kg 最大劑量600mg，口服，1 次/d，以上兩藥應用，療程9 個月。
(2)重症或伴結核性腹膜炎者採用強化方案。異煙肼300mg，口服，1 次/d。利福平600mg，口服，1 次/d。吡嗪酰胺僅對人型結核菌有效，口服3040mg/(kg?d)。以上三藥合用2 個月，繼之異煙肼及利福平合用7 個月，劑量同上。全療程共9 個月。
(3)耐藥或重症者，在以上三藥合用的基礎上再加用鏈黴素，0.75～1.0g/d，即10～20mg/kg，肌注，即四藥合用，共2 個月。隨後根據病情及藥敏試驗，改用2 或3 種藥物，繼續治療4 個月。
(4)乙胺丁醇爲選擇藥物，可與異煙肼及利福平配合應用，劑量5mg/(kg?d)，療程結束後診刮，如仍未轉陰繼續治療。必要時按藥敏結果更換方案，如陰性半年後再次診刮，兩次陰性，即爲臨牀治癒。
2.手術治療
手術指徵：
(2)正規足量抗結核治療後反覆發作。
(4)長期瘻管不癒合。
(5)已形成較大的包裹性積液者。
(6)40 歲以上，盆腔包塊明顯，無保留子宮必要，治療有困難者。
爲避免手術時感染擴散及減輕粘連對手術有利，術前應採用抗結核藥物1～2 個月，術後根據結核活動情況，病竈是否取淨，繼續用抗結核藥物治療1 個月左右，以達徹底治癒。手術以雙側附件及子宮全切術爲宜，對年輕婦女儘量保留卵巢功能。輸卵管卵巢已形成大包塊，輸卵管卵巢無法分離時將子宮及附件一併切除。當卵巢剖視無乾酪樣壞死或膿腫時可考慮保留卵巢。由於生殖器結核所致的粘連常較廣泛而緻密，術前應口服腸道殺毒藥物並作清潔灌腸。術時應注意解剖關係，避免損傷。
13 預後及預防
預後：內生殖器結核如果能夠及時給予抗結核治療，對健康預後確實很好，而對不孕而言則較差。由於結核菌對輸卵管的破壞較嚴重，應用足量的抗結核藥物後獲得妊娠的機會較少，如需要生育可採用人工助孕技術。
預防：定期體檢、早期發現、全程治療、做好隨訪。
14 流行病學
輸卵管結核多發現於20～40 歲的婦女，也可見於絕經後的老年婦女。近年來由於診斷技術不斷提高，證實其發病率有上升趨勢。在青春期、青年期、產後易感，子宮內膜結核發生率居於第二，佔50%～60%，波及卵巢佔20%～30%，宮頸結核佔4%～15%。
15 特別提示
定期體檢、早期發現、全程治療、做好隨訪。