2 基本信息
《胃癌放射治療臨牀路徑（2012年版）》由衛生部於2012年9月12日《關於印發胃癌根治手術等6個臨牀路徑的通知》（衛辦醫政發〔2012〕113號）印發。
3 發佈通知
衛辦醫政發〔2012〕113號
各省、自治區、直轄市衛生廳局，新疆生產建設兵團衛生局：
2010年至2012年，溫家寶總理連續3年在《政府工作報告》中提出，開展提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作，將兒童白血病、先天性心臟病、重性精神病、艾滋病機會感染、尿毒症、結腸癌、直腸癌、胃癌等20種重大疾病納入保障和救助試點範圍。
按照深化醫藥衛生體制改革有關工作安排，爲保障提高農村居民重大疾病醫療保障水平工作順利推進，我部組織有關專家，在總結臨牀路徑管理試點工作經驗的基礎上，結合我國醫療實際，研究制定了胃癌根治手術、胃癌聯合臟器切除手術、胃癌姑息化療、胃癌術前化療、胃癌輔助化療和胃癌放射治療等6個臨牀路徑。現印發給你們，請從衛生部網站（醫政管理欄目）下載相關臨牀路徑。
請各省級衛生行政部門結合當地醫療實際，在我部制定的臨牀路徑原則內，指導轄區內有關醫院細化各相關病種的臨牀路徑，並在開展重大疾病醫療保障和救助試點工作中實施。請及時總結胃癌等重大疾病醫療救治工作經驗，將有關情況反饋我部醫政司。
聯繫人：衛生部醫政司醫療處 連鑫、胡瑞榮、焦雅輝
電 話：010-68792413、68792840
郵 箱：mohyzsylc@163.com
衛生部辦公廳
2012年9月12日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、胃癌放射治療臨牀路徑
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），符合以下情形：
1.無法切除的局部晚期胃癌；
2.手術困難的局部晚期胃癌推薦術前放化療；
4.或符合姑息性放療指徵，無放療禁忌。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、NCCN《胃癌臨牀實踐指南中國版（2011年）》等。
4.影像學檢查提示並瞭解有無淋巴結及肝臟轉移，腫瘤局部臟器浸潤；鋇餐檢查瞭解腫瘤大小、形態和病變範圍。
5.根據上述檢查結果進行臨牀分期。
4.1.3 （三）放射治療方案的選擇。
根據衛生部《胃癌診療規範（2011年）》、《腫瘤放射治療學（第四版）》、NCCN《胃癌臨牀實踐指南中國版（2011年）》等。
1.術前化放療：T2以上或者N+的局部進展期病竈，術前放化療可能降低分期提高手術切除率。
2.不能耐受手術治療，或者雖然能耐受手術但病竈不可切除的病例，可以選擇放化同步治療。
3.術後放射治療：術後病理分期爲T3、T4或者區域淋巴結陽性的，需要放療+氟尿嘧啶或紫杉類爲基礎的增敏劑行同步放化治療。腫瘤有鏡下或肉眼殘留的，術後亦應行同步放化療。
4.局部復發的病例，可以考慮放療或者放化療。
5.爲減輕症狀，病變相對侷限時，可以考慮局部姑息性放療。
4.1.4 （四）臨牀路徑標準住院日爲≤45-60天。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002胃癌疾病編碼。
2.無放療禁忌症。
3.當患者合併其他疾病，但住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨牀路徑流程實施時，可以進入路徑。
4.1.6 （六）放療前準備項目。
1.必需的檢查項目：
（1）血常規、尿常規、糞便常規加糞便隱血；
（3）胃鏡或超聲胃鏡檢查；
（4）上消化道氣鋇雙重造影；
（5）腹部增強CT掃描；
（6）胸部X線平片；
（3）ECT掃描；
4.1.7 （七）放射治療方案。
1.靶區確定：可以通過腹部CT、內鏡超聲、內鏡等技術確定原發腫瘤和淋巴結區。術後患者照射範圍應包括瘤牀、吻合口和部分殘胃，可以通過術中留置標記物確定瘤牀、吻合口/殘端位置。根據腫瘤位置不同，照射範圍和淋巴結引流區亦不相同：胃近1/3或賁門食管交界腫瘤，應包括原發腫瘤及食管下段3-5cm、左半膈肌和鄰近胰體，高危淋巴結區包括臨近食管周圍、胃周、胰腺上、腹腔幹區、脾動脈和脾門淋巴結區；胃中1/3腫瘤或胃體癌，靶區應包括原發腫瘤及胰體部，淋巴結區應包括臨近的胃周、胰腺上、腹腔幹區和脾門、肝門以及十二指腸淋巴結區；遠端1/3腫瘤，如果累及胃-十二指腸結合部，照射野應包括原發腫瘤及胰頭、十二指腸第一段和第二段，淋巴結區包括胃周、胰腺上、腹腔幹、肝門、胰十二指腸淋巴結，術後病例應該包括十二指腸殘端3-5cm，高危淋巴結區相同。制定治療計劃時，還應考慮胃充盈變化和呼吸運動的影響。
2.推薦使用CT模擬定位和三維適形放療技術，有條件的醫院可考慮使用調強放療技術。如使用二維照射技術，應設計遮擋保護正常組織，減輕毒性反應。
3.治療劑量：45-50.4Gy/25-28f/5-5.5w，單次1.8Gy常規分割，必要時局部可加量到55-60 Gy。同步化放療同期給予氟尿嘧啶類或紫衫類爲基礎的增敏劑。
4.正常組織保護：採用三維適形放療技術，正常組織的劑量限制爲：肝臟V30<60%，腎臟至少一側腎臟其2/3<20Gy，脊髓<45Gy，1/3心臟<50Gy,儘量降低左心室劑量。
4.1.8 （八）治療中的檢查和治療。
1.每週體格檢查1次。
2.每週複查血常規，必要時複查肝腎功能。注意血清鐵、鈣，尤其術後患者，必要時給予維生素B12治療。
3.密切觀察病情，針對急性毒性反應，給予必要的治療，如鎮吐、抑酸和止瀉藥物，避免可治療的毒性反應造成治療中斷和劑量縮減。
4.治療中根據病情複查影像學檢查，酌情對治療計劃進行調整或重新定位。
5.監測體重及能量攝入，如果熱量攝入不足，則應考慮給予腸內（首選）或腸外營養支持治療，必要時可以考慮留置十二指腸營養管進行管飼。對於同期放化療的患者，治療中和治療後早期恢復，營養支持更加重要。
4.1.9 （九）治療後複查。
2.胸部及上腹CT。
3.腫瘤標誌物。
4.1.10 （十）出院標準。
1.完成全部放射治療計劃。
3.無需要住院處理的其他合併症/併發症。
4.1.11 （十一）參考費用標準。
1.常規外照射：0.5-2萬元。
2.適形/調強外照射：4-7萬元。
4.2 二、胃癌放療臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲胃癌（ICD-10：C16伴Z51.0，Z51.0伴Z85.002），術前/術後同步放化療，無法切除腫瘤放化同步治療，姑息性放療。
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：≤49 天
日期 | 住院第1天 | 住院第2-3天 | 住院第3-7天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史及體格檢查 □ 交待病情 □ 書寫病歷 □ 開具檢查化驗申請 □ | □ 完成放療前準備 □ 根據病理結果影像資料等，結合患者的基礎疾病和綜合治療方案，行放療前討論，確定放療方案 □ 完成必要的相關科室會診 □ 初步確定放射治療靶區和劑量 | □ 放療定位，可普通模擬劑定位，推薦CT定位，定位後CT掃描或直接行模擬定位CT □ 醫生勾畫靶區 □ 物理師完成計劃制定 □ 模擬機及加速器計劃確認和核對 □ 住院醫師完成必要病程記錄 □ 上級醫師查房 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 放療科 級護理常規 臨時醫囑： □ 血常規、尿常規、便常規 □ 胃鏡或超聲胃鏡檢查 □ 上消化道氣鋇雙重造影 □ 腹部增強CT掃描 □ 胸部X線平片 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 其它特殊醫囑 | |
主要 護理 工作 | □ 入院介紹 □ 入院評估 | □ 放療前準備 □ 放療前宣教（正常組織保護等） □ 心理護理 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 |
病情 記錄 | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | |||
簽名 | |||
日期 | 住院第8-44天 （放療過程） | 住院第45-49天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 放療開始 □ 住院醫師完成常規病歷書寫 | □ 上級醫師查房，對放療區域不良反應等進行評估，明確是否能出院 □ 住院醫師完成常規病歷書寫及完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院後的注意事項，如返院複診的時間、地點，後續治療方案及用藥方案 □ 完善出院前檢查 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 營養支持治療 □ 其他醫囑 臨時醫囑： □ 同步化療 □ 正常組織放療保護劑 □ 調整治療計劃/重新定位 □ 其它特殊醫囑 | 長期醫囑： □ 患者既往基礎用藥 □ 抗菌藥物（必要時） □ 其他醫囑，可包括內分泌治療 臨時醫囑： □ 胸部上腹CT檢查 □ 腫瘤標誌物 □ 出院醫囑 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 觀察患者病情變化 □ 定時巡視病房 | □ 出院指導 □ 協助辦理出院手續 |
病情 記錄 | □有，原因： 1． 2． | □有，原因： 1． 2． |
護士 簽名 | ||
簽名 |
