5 概述
下頜體前份截骨術用於下頜骨畸形的手術矯正治療。 下頜體前份截骨術的截骨部位在頦孔前方,不涉及頦孔以後的下牙槽血管神經束。但由於頦孔的前後向位置時有變異,必須在全頜斷層X線片上確定頦孔的實際位置。施行下頜體前份截骨術手術操作較容易,但術後常有下頜體前份的弧度改變而稍呈方形,缺乏頦的自然美。爲彌補這一缺點,可在截骨前先在頦區截取頦外板,在術終時覆蓋移植於頦緣做頦成形術,可明顯提高手術的美容效果。下頜骨及下頜管的解剖(圖10.8.2.2.1-1~10.8.2.2.1-4)。
8 術前準備
3.取石膏牙模兩副,做仔細的模型外科,以確定垂直截骨的確切形狀和大小、手術後下頜骨弓前後份寬度的變化,以確定是否同期施行截取頦外板的頦成形術。
5.拍面部正、側位及咬合醫用照片,以備術後對比。也可進行術前錄相。
6.心、肺、肝、腎功能檢查,由於頜骨畸形的正頜手術屬於整形範疇,全身情況的要求應更爲嚴格。
8.備血。
10 手術步驟
10.1 1.切口和顯露
口咽部填塞長紗條後,在口內下頜前部前庭溝處,用生理鹽水加適量腎上腺素作局部注射,以減少出血。自一側尖牙區至對側尖牙區、附着齦之下前約5~10mm部的脣黏膜處切開,然後刀尖深達骨面。用骨膜剝離器從骨膜下分離至下頜骨下緣,使正中聯合部脫套。爲避免損傷頦血管神經束,沿下頜下緣向後剝離,即可顯露頦孔和頦血管神經束,再將最初黏膜切口向後延長至第2前磨牙區(圖10.8.2.2.1-5)。
10.2 2.拔牙及剝離
下頜骨前份截骨術,一般拔去雙側第1前磨牙。用黏膜剝離器分離拔牙創脣舌側黏骨膜及附着齦,爲使前骨段有最大限度的軟組織附着,在剝離拔牙窩舌側黏骨膜時,可從遠中骨段上較多地掀起軟組織(圖10.8.2.2.1-6)。
10.3 3.截骨
如需同期截取頦外板做頦成形術者,應先在頦孔以內,下頜下緣以上5mm,以及前牙根尖下5mm處,截取頦區外板。一般可獲得50mm×10mm×5mm大小的頦外板,用生理鹽水紗布包裹備用(圖10.8.2.2.1-7)。
按術前預定的截骨大小及形態,用高速牙鑽或擺動鋸截骨。作垂直截骨時,可將手指放在舌側,以判斷截骨是否已到達舌側骨皮質,避免損傷舌側黏骨膜。在截骨時應考慮實際的去骨寬度(一般是鑽頭直徑×2+截下骨質的寬度),否則容易超過預定截骨的寬度(圖10.8.2.2.1-8)。在操作時要儘量保留前骨段的舌側軟組織附着,使舌側肌肉黏膜爲蒂的前骨段血運良好。
10.4 4.鬆動骨段、恢復關係
在下頜兩側截骨後,前骨段即可鬆動。試行恢復術前設計的關係,或試戴
板,可發現垂直截骨區的骨干擾,阻礙骨段的就位。多見於舌側骨皮質處,可在直視下去除。至此,可見下頜下緣兩遠中骨段的底角較突出,影響下緣的形態,應予去除(圖10.8.2.2.1-9)。
10.5 5.固定
當下頜骨前骨段就位,恢復預定的關係後,兩側截骨線用小鈦固定。或在後骨段頦孔上下各鑽一孔,並在前骨段相應部位左右側各鑽二孔,用不鏽鋼絲內固定。並結紮下頜牙弓夾板(圖10.8.2.2.1-10,10.8.2.2.1-11)。若術前預製了
板,可將前後骨段就位於
板中,並將
板固定在下頜牙正畸託槽上。
需同期做截取頦外板的頦成形術者,將取下的頦外板,貼附移植在下頜下緣外側用微型螺釘固定。由於取下的頦外板的弧度、形態完全與保留的下頜下緣相匹配,不需修整。這一術式解決了下頜體前部截骨同時,再做頦水平截骨頦成形術固定困難的問題(圖10.8.2.2.1-12)。
10.6 6.縫合
用生理鹽水加慶大黴黴素或氯黴素沖洗創口後,黏骨膜瓣以橫褥式加間斷縫合,注意結紮不要太緊,以免影響血液循環。頦及頜下部不包紮。
11 術中注意要點
1.切口要在附着齦之下約5~10mm的下脣黏膜處切開,使附着齦側有一定寬度的黏膜緣,便於縫合。
2.下頜體前部截骨,前骨段的血液循環主要依靠舌側的肌肉黏膜蒂,操作中要注意保護。
3.垂直截骨時要注意設計去骨的形態及大小,考慮截骨鑽頭的直徑,避免截骨過多或不足。頦外板的截取,應在垂直截骨前進行。
4.若頦孔位置變異,影響垂直截骨,可施行頦孔擴大,頦神經鬆解後移。
5.前骨段鬆動按預定要求就位、恢復關係後,兩側後骨段底角常突出,應予去除。
13 併發症
下頜體前份截骨術的主要併發症是,黏膜創口裂開、感染、骨壞死、骨癒合延遲以及頦神經損傷等。
13.1 1.口腔黏膜創口裂開、感染
主要原因是手術中對創緣黏膜挫傷較大;縫合時未按規定分層良好對合;黏膜縫合時未採用褥式加間斷方法,以及結紮過緊等。縫合前要用含有氯黴素或慶大黴黴素的生理鹽水沖洗創腔。一旦發現黏膜創口裂開要加強換藥,每天用3%雙氧水及生理鹽水沖洗,一般在術後3周左右均能癒合。
13.2 2.骨壞死、骨癒合延遲
下頜骨體前份截骨術的前骨段是以舌側肌肉黏膜爲蒂獲得血供,因而在術中要注意保護舌側的肌肉黏膜蒂不受損傷。小區域的骨壞死發生在截骨緣軟組織覆蓋不充分的部位,脫落後不會引起慢性骨炎或彌散性骨髓炎。要注意截骨線兩側牙齒的牙髓及根尖情況,如有牙髓壞死或尖周炎,應及時治療。骨癒合延遲,除上述原因外,還有設計有誤、截骨過多、接觸不良和固定不確切等原因。應去除感染源,如慢性尖周炎應作根管治療,調整並加強頜間固定,一般都可以癒合。
13.3 3.頦神經損傷
主要原因是操作過程中的牽拉或直接損傷。切口和剝離時要注意到頦孔的位置,避免誤傷。由於牽拉所致的術後下脣麻木。一般可在2~3個月內恢復。