4 疾病概述
血管炎性周圍神經病(vasculitic peripheral neuropathy)是指周圍神經的滋養血管發生炎症性閉塞，造成一個或多個神經的梗死或缺血性病變。
血管炎性周圍神經病的起病形式可以是急性、亞急性或慢性隱匿起病，發病初期多表現爲多發性單神經病，以後隨病程的演變，則以對稱性或非對稱性周圍神經病多見。最常受累的神經是腓總神經、腓腸神經、脛神經、尺神經、正中神經和橈神經。臨牀多表現爲受累神經或肢體劇烈的灼燒樣疼痛伴感覺遲鈍，痛溫覺、深感覺缺失，感覺異常，此外還可以有肌無力、肌萎縮和感覺性共濟失調。除了周圍神經受累的臨牀表現外，往往還同時伴有其他系統的表現如全身乏力、體重減輕、食慾減退、關節疼痛、皮膚損害以及腎臟、呼吸道、消化道和心臟受累的臨牀症狀。
5 疾病描述
血管炎性周圍神經病(vasculitic peripheral neuropathy)是指周圍神經的滋養血管發生炎症性閉塞，造成一個或多個神經的梗死或缺血性病變。血管炎的病理學特徵是血管壁節段性纖維素樣壞死或跨壁炎細胞浸潤。
1.原發性血管炎的分類和名稱 比較混亂，目前仍缺乏一個確切的疾病分類標準，1952 年Zeek 根據臨牀、病理和受累血管的大小進行如下分類：
(1)大血管炎：
①鉅細胞性動脈炎(顳動脈炎)：是一種肉芽腫性動脈炎，爲累及中小動脈的壞死性動脈炎，主要累及主動脈弓及其分支，尤其是頸內動脈的顱外分支如顳動脈，50 歲以上好發，常合併風溼性多肌痛。
②高安動脈炎(Takayasu’s arteritis)：爲主動脈弓及主要分支的肉芽腫性動脈炎，發病年齡多在50 歲以下，此點可資與鉅細胞動脈炎鑑別。
①結節性多動脈炎：爲累及中小動脈的動脈炎，不伴腎小球腎炎，不累及毛細血管前動脈、毛細血管和小靜脈，後者可資與顯微鏡多動脈炎相鑑別。也有人認爲結節性動脈炎是一個排除性診斷，其本身的臨牀和病理特徵並不明顯。
②川奇病(Kawasaki disease)：主要累及大、中、小動脈，常見於兒童，臨牀伴有皮膚黏膜淋巴結綜合徵。冠狀動脈較易受累，也可累及主動脈弓和大靜脈。
(3)小血管炎：
①Wegner 肉芽腫：中等動脈、毛細血管前動脈、毛細血管和小靜脈呈炎性壞死性改變，幾乎所有病例都有呼吸道炎性肉芽腫。多伴有壞死性腎小球腎炎和PR3-ANCA(proteinase 3 anti-neutrophil cytoplasmic antibody)陽性。
②Churg-Strauss 綜合徵：又稱變應性肉芽腫性血管炎，爲一種伴有明顯嗜酸細胞浸潤性的非肉芽腫性中小動脈炎，常伴有哮喘、過敏性鼻炎和嗜酸性細胞增多症。MPO-A-CAN 多爲陽性。
③ 顯微鏡( 微) 多血管炎/ 多動脈炎(microscopic polyvasculitis/arteritis)：最初稱爲結節性多動脈炎顯微鏡下型。主要爲毛細血管前動脈、毛細血管和小靜脈壞死性炎症，偶爾中等動脈也可受累。多伴有壞死性腎小球腎炎、肺部非肉芽腫性毛細血管炎和肺泡出血。
④Henoch-Scholein 紫癜：又稱過敏性紫癜，主要累及毛細血管前動脈、毛細血管和小靜脈，其病理特徵是血管壁或血管周圍以IgA 爲主的免疫複合物沉積。臨牀表現爲紫癜、腎炎、關節炎、腹痛等。
⑤特發性冷球蛋白血癥性血管炎：主要累及毛細血管前動脈、毛細血管和小靜脈，其組織病理特徵爲冷球蛋白免疫複合物沉積。典型病例常累及皮膚和腎小球並伴關節炎和關節痛。
⑥皮膚白細胞碎裂性血管炎：爲一種侷限於皮膚的血管炎，不累及其他臟器。病理特點爲血管周圍可見大量碎裂的細胞核。白細胞碎裂性血管炎伴有其他臟器損害時可見於Wegener 肉芽腫、Churg-Strauss 綜合徵、Henoch-Scholein紫癜和特發性冷球蛋白血癥性血管炎。
(1)感染有關的血管炎：乙型肝炎、結核、眼帶狀皰疹後遲發性對側偏癱。
(2)原發於膠原血管病的血管炎：如類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡綜合徵等。
6 症狀體徵
血管炎性周圍神經病可發生於結締組織病合併的血管炎，如類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、舍格倫綜合徵和結節病等，也可以發生於原發性血管炎，如結節性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合徵、Wegner 肉芽腫等。
另外還有相當一部分經腓腸神經活檢證實的血管炎周圍神經病，既不合並結締組織病，也無原發性系統性血管炎的證據，屬於孤立性血管炎周圍神經病。根據受累神經的分佈情況，血管炎性周圍神經病可分爲以下幾種類型：
3.非對稱性周圍神經病。
血管炎性周圍神經病的起病形式可以是急性、亞急性或慢性隱匿起病，發病初期多表現爲多發性單神經病，以後隨病程的演變，則以對稱性或非對稱性周圍神經病多見。最常受累的神經是腓總神經、腓腸神經、脛神經、尺神經、正中神經和橈神經。臨牀多表現爲受累神經或肢體劇烈的灼燒樣疼痛伴感覺遲鈍，痛溫覺、深感覺缺失，感覺異常，此外還可以有肌無力、肌萎縮和感覺性共濟失調。除了周圍神經受累的臨牀表現外，往往還同時伴有其他系統的表現如全身乏力、體重減輕、食慾減退、關節疼痛、皮膚損害以及腎臟、呼吸道、消化道和心臟受累的臨牀症狀。
神經肌肉電生理檢查：幾乎所有的病人均有神經傳導速度的異常，主要表現爲輕至中度的運動傳導速度減慢和肌肉動作電位的波幅減低。有些病人可有神經傳導阻滯，約有1/3 以上的病人下肢肌肉動作電位完全消失，4/5 的病人腓腸神經動作電位消失。多數病人有感覺傳導速度的異常，主要表現爲一個或多個感覺神經動作電位消失。肌電圖檢查多數病人遠端肌肉有失神經電位。
7 疾病病因
血管炎性周圍神經病可發生於結締組織病合併的血管炎，如類風溼關節炎、系統性紅斑狼瘡、舍格倫綜合徵（乾燥綜合徵）和結節病等，也可以發生於原發性血管炎，如結節性多動脈炎、Churg-Strauss 綜合徵、Wegner 肉芽腫等。另外還有相當一部分經腓腸神經活檢證實的血管炎周圍神經病，既不合並結締組織病，也無原發性系統性血管炎的證據，屬於孤立性血管炎周圍神經病。
8 病理生理
長期以來血管炎的發生被認爲與沉積在血管壁的免疫複合物介導有關。但近年來這種免疫病理學說受到挑戰，詳細的免疫組化病理研究顯示血管壁的炎症浸潤以T 淋巴細胞爲主，而不是以多形核白細胞爲主，提示細胞免疫可能也有一定作用。儘管血管炎的病理發生機制尚不清楚，但可以肯定周圍神經損害是由於神經外膜直徑爲75～200μm 小動脈閉塞引起遠端缺血造成的。
1.周圍神經血管的病理改變 屍檢和腓腸神經活檢的病理研究均證實，周圍神經的血管炎症過程主要累及神經外膜的小動脈，受累動脈的直徑在30～300μm，神經內膜動脈很少受累。儘管血管炎的病理改變依血管炎的類型、取材部位、病程長短及治療情況而不同，但僅根據血管炎的組織病理特點，無法區別血管炎的臨牀類型。
急性期血管炎病理表現爲動脈壁纖維素樣壞死，中性粒細胞、淋巴細胞和嗜酸性粒細胞浸潤。亞急性期和慢性期表現爲內彈力層和內膜增生，血管壁及周圍組織纖維化、增厚，管腔狹窄或閉塞。血管炎恢復期管腔可機化再通。不同時期的血管炎可在同一病人的神經肌肉活檢中出現。
腓腸神經活檢標本的免疫熒光檢查對血管炎神經病的病理診斷有十分重要的意義。幾乎所有血管炎神經病患者腓腸神經血管壁均有免疫球蛋白、C3 補體和纖維蛋白原沉積，或者僅有C3 補體或纖維蛋白原沉積。血管壁或血管周圍以IgA爲主的免疫複合物沉積是Henoch-Scholein 紫癜的病理特徵。
2.周圍神經病理改變 血管炎性周圍神經病神經纖維損傷的突出特點是軸突變性，表現爲有髓纖維的減少或喪失，神經纖維密度明顯減低，撕裂及拔出的單神經纖維可見軸突壞變和髓球形成。上述改變符合沃勒變性（華勒變性）的病理特徵。脫髓鞘改變相對較輕，偶見再生叢。
9 診斷檢查
診斷：
1.血管炎合併周圍神經病，臨牀上同時合併存在各類型血管炎（如結節性多動脈炎、類風溼血管炎、系統性紅斑狼瘡等）和周圍神經病變兩組症狀體徵。
2.對懷疑血管炎的病人，應首先根據病史和詳細的臨牀查體明確各系統和器官損害的範圍，然後進行相應的檢查，如血管造影、組織活檢(包括皮膚、腓腸神經、肌肉、鼻黏膜和腎臟)。疑有血管炎合併周圍神經病時，應行肌電圖和神經電生理檢查，確定周圍神經受累的空間分佈和嚴重程度。
3.腓腸神經活檢是診斷血管炎周圍神經病的最直接而可靠的手段。臨牀疑有血管炎周圍神經病的病人，約50%可通過腓腸神經活檢發現血管病變。即使電生理檢查顯示腓腸神經正常，活檢後仍可能發現血管炎改變。
實驗室檢查：
1.血液檢查 包括血糖、肝功、腎功、血沉常規檢查；風溼系列、免疫球蛋白電泳、冷球蛋白、M 蛋白、抗GM-1 抗體、抗GD1a 抗體、抗MAG 抗體、腫瘤相關抗體(抗Hu、Yo、Ri 抗體)等與自身免疫有關的血清學檢查；血清重金屬(鉛、汞、砷、鉈等)濃度檢測。
2.尿液檢查 包括尿常規、本-周蛋白、尿卟啉以及尿內重金屬排泄量。
3.腦脊液 除腦脊液常規外還應查抗GM-1、GD1b 抗體。
其他輔助檢查：
1.血管造影。
11 治療方案
1.潑尼松 對絕大多數輕症病人有較好療效，一般可單用40～60mg/d。對重症病人可增加劑量至60～100mg/d。
2.環磷酰胺 儘管缺乏嚴格的對照研究，環磷酰胺仍被認爲是治療血管炎的一種有效藥物。對伴有腎臟、消化道、中樞神經系統或心臟損害者，環磷酰胺與甲潑尼龍聯合應用的療效可能優於其他治療方案。
環磷酰胺的用法爲200mg/d，長期服用。也可採用大劑量衝擊治療，1000mg/次，每5 天1 次。最大總劑量可達30g。同時加用維生素E、維生素B1、維生素B12 等以促進神經的再生和修復。
12 併發症
除了周圍神經受累的臨牀表現外，依原發病不同，各類型血管炎（如結節性多動脈炎、類風溼血管炎、系統性紅斑狼瘡）還同時伴有其他系統的表現。如全身乏力、體重減輕、食慾減退、關節疼痛、皮膚損害以及腎臟、呼吸道、消化道和心臟受累的臨牀症狀。