2 基本信息
《亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑（2016年版）》由國家衛生計生委辦公廳於2016年12月2日《國家衛生計生委辦公廳關於實施有關病種臨牀路徑的通知》（國衛辦醫函〔2016〕1315號）印發。
3 發佈通知
國衛辦醫函〔2016〕1315號
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
爲進一步推進深化醫藥衛生體制改革，規範診療行爲，保障醫療質量與安全，我委委託中華醫學會組織專家制（修）訂了一批臨牀路徑；同時，對此前印發的有關臨牀路徑進行了整理。現將上述共1010個臨牀路徑一併在中華醫學會網站（網址http://www.cma.org.cn/kjps/jsgf/）發佈，供衛生計生行政部門和醫療機構參考使用。請各地衛生計生行政部門指導醫療機構結合實際，細化分支路徑並組織實施。同時，要落實以下要求，進一步提高臨牀路徑管理水平和實施效果。
一、推進臨牀路徑管理與醫療質控和績效考覈相結合
要充分發揮臨牀路徑作爲醫療質量控制與管理工具的作用，實施醫療服務全程管理，同時將臨牀路徑管理有關要求納入績效考覈管理，保障醫療質量與安全。
二、推進臨牀路徑管理與醫療服務費用調整相結合
要注重研究臨牀路徑實施後醫療服務的收費情況，科學測算相關疾病醫療費用，合理控制醫療費用，進一步減輕羣衆看病就醫負擔。
三、推進臨牀路徑管理與支付方式改革相結合
通過臨牀路徑合理測算單病種付費、按疾病相關診斷組付費（即DRGs付費）等支付方式的支付標準，有效推動支付方式改革。
要提高臨牀路徑實施與管理的信息化水平，提高臨牀路徑實施效率，加強對臨牀路徑的實時管理和全面統計分析。
國家衛生計生委辦公廳
2016年12月2日
4 臨牀路徑全文
4.1 一、亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑標準住院流程
4.1.1 （一）適用對象。
第一診斷爲亞急性脊髓聯合變性（ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*），即維生素B12缺乏引起的神經系統變性疾病，病變主要累及脊髓後索、側索及周圍神經，偶可累及視神經及大腦白質。
4.1.2 （二）診斷依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.臨牀表現：亞急性或慢性起病，出現脊髓側索、後索及周圍神經損害症狀和體徵，部分患者出現視神經或大腦功能損害表現，可伴有貧血或消化道症狀等。常有萎縮性胃炎、大量飲酒或素食等病史。
2.輔助檢查：
（1）實驗室檢查：全血細胞計數減少，平均紅細胞體積增大、平均血紅蛋白含量增高。血清維生素B12和/或葉酸水平多數降低，腦脊液蛋白輕度增高/正常。
（2）脊髓MRI檢查：頸胸段脊髓後索長條狀T1長T2異常信號，增強掃描無強化。慢性階段MRI表現可正常。
（3）神經電生理檢查：肌電圖檢查顯示神經傳導速度減慢，神經波幅和/或降低。體感誘發電位（SEP）檢查提示中樞性損害。運動誘發電位（MEP）檢查可顯示中樞運動傳導異常。視覺誘發電位（VEP）檢測可有視神經受損改變。
4.1.3 （三）選擇治療方案的依據。
根據《臨牀診療指南-神經病學分冊》（中華醫學會編著，人民衛生出版社）。
1.補充維生素B12治療：根據病情或病因選擇肌肉注射或口服治療。
2.葉酸治療：葉酸缺乏患者予以葉酸，但不宜單獨使用，以免病情加重。
4.原發疾病治療，飲食習慣調整，戒酒。
5.對症治療：痛性感覺異常患者可予卡馬西平、加巴噴丁和苯妥英鈉；肢體痙攣或肌張力高患者可予巴氯芬、氯硝西泮；有精神症狀患者可予抗精神病藥物。
6.康復治療。
4.1.4 （四）標準住院日爲8～14日。
4.1.5 （五）進入路徑標準。
1.第一診斷必須符合ICD-10：E53.801+ G32.001* /D51.901+ G32.001*脊髓亞急性聯合變性疾病編碼。
2.有其他疾病，但住院期間無需特殊處理（檢查和治療），不影響第一診斷臨牀路徑流程實施。
4.1.6 （六）住院期間檢查項目。
1.必需的檢查項目：
（3）肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）；
（5）脊髓MRI。
（3）神經電生理檢查：肌肉電圖、、MEP、VEP、BAEP;
4.1.7 （七）選擇用藥。
6.抗精神病藥物。
4.1.8 （八）出院標準。
1.診斷明確，病情穩定。
2.無需要住院治療的併發症。
4.1.9 （九）變異及原因分析。
住院期間病情加重，或出現併發症，導致住院時間延長和住院費用增加。
4.2 二、亞急性脊髓聯合變性臨牀路徑表單
適用對象：第一診斷爲亞急性脊髓聯合變性（ICD-10：E53.801+ G32.001*/D51.901+ G32.001*）
患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號：
住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標準住院日：8–14日
時間 | 住院第1天 | 住院第2天 | 住院第3天 |
主 要 診 療 工 作 | □ 詢問病史與體格檢查 □ 完善病歷 □ 醫患溝通，交待病情 | □ 必要時請相關科室會診 □ 記錄會診意見 | □ 必要時相關科室會診 □ 必要時康復治療 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 肝腎功能、電解質、血糖、血脂、感染性疾病篩查（乙肝、梅毒、艾滋病等）、血清葉酸、維生素B12、內因子抗體、X線胸片、心電圖 □ 根據病情選擇：MRI，肌電圖、體感誘發電位、神經傳導檢查 □ 營養科會診 □ 請消化科會診 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 複查異常化驗 □ 依據病情需要下達 □ 必要時行腰穿、骨穿 |
主要 護理 工作 | □ 入院宣教及護理評估 □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
時間 | 第4–6天 | 第7–13天 | 第8–14天 （出院日） |
主 要 診 療 工 作 | □ 三級醫生查房 □ 必要時相關科室會診 □ 必要時康復治療 | □ 通知患者及其家屬明天出院 □ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續治療的方案 | □ 再次向患者及家屬介紹病出院後注意事項，出院後治療及家庭保健 □ 患者辦理出院手續，出院 |
重 點 醫 囑 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 依據病情需要下達 | 長期醫囑： □ 神經內科疾病護理常規 □ 二/三級護理 □ 基礎疾病用藥 □ 依據病情下達 臨時醫囑： □ 異常檢查複查 □ 明日出院 | 出院醫囑： □ 通知出院 □ 依據病情給予出院帶藥及建議 □ 出院帶藥 |
主要 護理 工作 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 正確執行醫囑 □ 觀察患者病情變化 | □ 出院帶藥服用指導 □ 特殊護理指導 □ 告知複診時間和地點 □ 囑其定期門診複診 |
病情 記錄 | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. | □ 無 □ 有，原因： 1. 2. |
護士 簽名 | |||
簽名 |
