1 拼音
zhòng xìng jīng shén jí bìng guǎn lǐ zhì liáo gōng zuò guī fàn （2012nián bǎn ）
《重性精神疾病管理治療工作規範（2012年版）》由衛生部於2012年4月5日衛疾控發〔2012〕20號發佈。2009年發佈的《重性精神疾病管理治療工作規範》同時廢止。
重性精神疾病主要包括精神分裂症、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相（情感）障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯等。發病時，患者喪失對疾病的白知力或者對行爲的控制力，並可能導致危害公共安全、自身或他人人身安全的行爲，長期患病會嚴重損害患者的社會功能。根據《全國精神衛生工作體系發展指導綱要（2008--2015年）》和《精神衛生防治體系建設與發展規劃》的相關要求，制定本工作規範。
2 1．機構、職責及保障條件
1.1機構與職責
精神衛生工作部際聯席會議制度爲國家級精神衛生工作領導與協調機制，聯席會議辦公室沒在衛生部疾病預防摔制局。
主要職責爲：在國務院領導下，研究擬訂精神衛生工作的重大政策措施，向國務院提出建議；協調解決推進精神衛生工作發展的重大問題；討論確定年度重點工作並協調落實；指導、督促、檢查精神衛生各項工作。
縣級以上人民政府建立的精神衛生工作領導與協調組織，負責協調本地區各部門精神衛生工作任務的落實與督導。
1.1.2衛生行政部門
1.1.2.1衛生部
負責全國重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責爲：
（1）制訂全國重性精神疾病管理治療工作計劃並推動實施，建設全國重性精神疾病管理治療網絡。
（2）加強與財政部等的溝通與協調，申請中央轉移地方資金開展重性精神疾病管理治療工作。
（4）組織開展全國重性精神疾病管理治療工作督導、考覈與評估。
（5）建立重性精神疾病病例報告制度，建設國家重性精神疾病信息管理系統。
1.1.2.2省（區、市）衛生行政部門
負責全省（區、市）重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責爲：
（1）制訂全省（區、市）重性精神疾病管理治療工作計劃，保障必要的工作經費。
（2）設立省級精神衛生防治技術管理機構（以下簡稱精防機構），承擔全省（區、市）重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。
（4）負責全省（區、市）重性精神疾病管理治療工作的質量控制，丌展工作督導、考覈與評估。
（5）負責本省（區、市）重性精神疾病信息管理系統的建設、部署與運行維護。
1.1.2.3地市級衛生行政部門
負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責爲：
（1）制訂本區域重性精神疾病管理治療工作計劃，保障必要的工作經費。
（2）根據區域衛生規劃和《醫療機構設置規劃》，統籌安排、組建南區域內精神衛生醫療機構（指精神專科醫院和綜合醫院精神科，下同）與基層醫療衛生機構等組成的重性精神疾病管理治療網絡。
（3）設立地市級精防機構，承擔區域內重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。
（5）負責區域內重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督導、考覈與評估。
1.1.2.4縣級衛生行政部門
負責區域內重性精神疾病管理治療工作的組織領導與協調。主要職責爲：
（1）制訂本區域重性精神疾病管理治療工作計劃，保障必要的工作經費。
（2）負責與有關部門協調，推動建立區域內精神疾病社區康復機構和網絡。
（3）設立縣級精防機構，承擔區域內重性精神疾病管理治療工作的組織實施任務。
（4）組織基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員，開展重性精神疾病管理治療相關知識與技能培訓。
（5）負責區域內重性精神疾病管理治療工作的質量控制，開展工作督導、考覈與評估。
1.1.3醫療機構
1.1.3.1精神衛生醫療機構
（1）地市級及以上政府部門舉辦的精神衛生醫療機構。主要職責爲：
A．提供門診診療和急診住院治療服務。
B．對初診病情嚴重患者，民政、公安、城建城管監察等部門轉送的急診患者，司法部門送診患者，以及基層醫療衛生機構轉診的急診患者等提供診療服務。
C．根據知情同意原則（有地方立法規定的除外），向本級精防機構提供出院的重性精神疾病患者信息。
D．按照所在地市重性精神疾病管理治療網絡相關工作要求，成立至少由1名副主任醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的社區衛生服務中心和鄉鎮衛牛院上報的疑似患者進行診斷或複覈診斷；定期派員到社區（鄉鎮）檢查社區／鄉鎮管理患者狀況和處理社區管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療衛生機構人員開展患者個案管理。
E．組建應急醫療處置組，承擔本轄區患者應急醫療處置任務；設立應急醫療處置專用電話。
F．派出專業人員協助精防機構工作。
根據情況，疑難病症患者的診療可以由省級及以上精神衛生醫療機構承擔。
（2）縣級政府部門舉辦的精神衛生醫療機構。主要職責爲：
B．對初診普通患者、由上級精神衛生醫療機構轉診的患者、基層醫療衛生機構轉診的慢性患者等提供診療服務。
C．根據知情同意（有地方立法規定的除外）原則，向本級精防機構提供出院的重性精神疾病患者情況。
D．按所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求，建立至少由1名主治醫師以上職稱人員參加的社區管理治療組，對精神疾病防治責任區域內的社區衛牛服務中心和鄉鎮衛牛院上報的疑似患者進行診斷或診斷複覈；定期派員到社區（鄉鎮）檢查社區／鄉鎮管理患者狀況和處理社區／鄉鎮管理的疑難患者，調整藥物治療方案，指導基層醫療衛生機構人員開展患者個案管理。
E．派出專業人員協助精防機構工作。
在交通不便的偏遠縣，縣級精神衛生醫療機構同時承擔患者急診住院治療服務。
1.1.3.2基層醫療衛生機構
（1）社區衛生服務中心。主要職責爲：
A．在縣級精防機構指導下，承擔轄區內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者並建立居民健康檔案；必要時聯繫縣級精防機構安排精神衛生醫療機構對未確診患者進行診斷複覈。
B．在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃。
（2）社區衛牛服務站。主要職責爲：
協助社區衛生服務中心開展轄區內患者信息收集與報告等相關工作，指導監護人落實對患者的護理、康復措施等。
（3）鄉鎮衛牛院。豐要職責爲：
A．協助上級衛生行政部門及精神衛生醫療機構開展村醫重性精神疾病防治知識培訓，並對其工作進行考覈。
B.在縣級精防機構的指導之下，承擔轄區內重性精神疾病患者信息收集與網絡報告工作，開展重性精神疾病患者線索調查，登記已確診的重性精神疾病患者並建立居民健康檔案；必要時聯繫縣級精防機構安排精神衛生醫療機構對未確診患者進行診斷複覈。
C．在精神衛生醫療機構指導下，定期隨訪患者，指導患者服藥，向患者家庭成員提供護理和康復指導。有條件的地方，可實施患者個案管理計劃。
（4）村衛生室。主要職責爲：
A．協助鄉鎮衛牛院開展轄區內重性精神疾病患者的線索調查、登記、報告和患者家庭成員護理指導工作。
C．定期隨訪患者，指導監護人督促患者按時按量服藥，督促患者按時複診。
1.1.3.3其他醫療機構
對就診者中疑似重性精神疾病、但未經精神科執業醫師確診者，就近轉診到精神衛生醫療機構確診，或聯絡會診。就近向精神衛牛醫療機構轉診確診的、病情嚴重的患者。
1.1.4技術指導與管理機構
1.1.4.1精神衛生防治技術管理機構
根據國務院辦公廳轉發衛生部等部門《關於進一步加強精神衛生工作的指導意見》（國辦發（2004）71號）和國家發展改革委、衛生部、民政部印發《精神衛生防治體系建設與發展規劃》（發改社會（2010） 2267號）要求，縣級及以上衛生行政部門應在轄區內指定一所具備條件的精神專科醫院或有精神專科特長的綜合醫院設置精神衛生防治技術管理機構（簡稱精防機構），承擔精神疾病和心理問題的預防、治療與康復以及技術指導與培訓工作。
無精神專科醫院的，衛牛行政部門可以委託同級疾病預防控制中心承擔管理任務，並應同時委託一所政府部門舉辦的設精神科的綜合醫院承擔技術指導任務。
（1）國家級精防機構。主要職責爲：
A．協助衛牛部起草全國重性精神疾病管理治療工作計劃、實施方案等，起草相關規範和技術要求等。
B．指導下級精防機構工作；開展技術指導和質量評估；定期調查、統計、分析和報告相關數據和工作信息；完成全國重性精神疾病管理治療年度工作報表並上報衛生部。
C．承擔有關重性精神疾病管理治療的省級師資培訓，督導開展培訓效果評估；評估省級、地市級精防機構人員培訓的質量和效果。
E．負責國家重性精神疾病信息管理系統日常管理，定期編制信息簡報。
F．承擔衛牛部交辦的相關任務。
（2）省級精防機構。主要職責爲：
A．協助省級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療工作計劃、實施方案等。
B．指導地市級、縣級精防機構工作；定期調查、統計、分析、評估和報告相關數據和工作信息；完成傘省重性精神疾病管理治療年度工作報表並時艮省級衛生行政部門。
C．承擔地市級、縣級相關人員培訓，督導開展培訓效果評估，評估地市級精防機構人員培訓的質量利效果。
E．負責重性精神疾病信息管理系統省級管理及網絡報告工作，定期編制信息簡報。
F．承擔省級衛生行政部門交辦的相關任務。
（3）地市級精防機構。主要職責爲：
A．協助地市級衛牛行政部門規劃並建立重性精神疾病管理治療網絡，起草相關工作要求、實施辦案等；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。
C．指導縣級精防機構工作；定期統計、分析、評估利報告相關數據和工作信息；完成本
轄區重性精神疾病管理治療年度工作報表並上報本級衛生行政部門。
D．承擔基層醫療衛生機構人員相關專業和管理的師資培訓，開展培訓效果評估。
F．承擔地市級衛生行政部門交辦的相關任務。
（4）縣級精防機構。主要職責爲：
A．協助縣級衛生行政部門起草有關重性精神疾病管理治療工作計劃、實施力方案等；協助相關部門建立區域內精神疾病社區康復網絡；開展精神疾病防治健康教育和宣傳。
B．指導社區衛牛服務中心和鄉鎮衛牛院開展轄區內重性精神疾病患者線索調查工作。
C．組織診斷或者複覈診斷基層醫療衛生機構篩查上報的疑似患者。
D．接收精神衛生醫療機構和上級精防機構提供的重性精神疾病患者出院信息，遵照知情同意原則，將患者納入本轄區重性精神疾病管理服務範圍，通知患者居住地社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院開展建檔及隨訪管理。
F．指導基層醫療衛生機構制定社區／鄉鎮管理工作方案，丌展工作效果評估；定期統計、分析、評估和報告社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院患者管理的相關數據和工作信息，提出改進意見和建議；完成年度工作報表並上報本級衛牛行政部門。
G．承擔基層醫療衛生機構、街道和鄉鎮相關部門工作人員的專業培訓和管理培訓，開展培訓效果評估。
H．承擔縣級衛牛行政部門交辦的相關任務。
1.1.4.2疾病預防控制機構
主要職責爲：
A．承擔同級衛生行政部門委託的相關工作。
1.2人員及保障條件
1.2.1人員
1.2.1.1精神衛生醫療機構
精神衛生醫療機構應根據所在地市重性精神疾病管理治療網絡工作要求和承擔的任務，確定適當數量、業務能力強的精神科執業醫師、精神科專業護十專職或者兼職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓並通過考試。
精神衛生醫療機構要採取措施，保持從事重性精神疾病管理治療工作的人員穩定。從事重性精神疾病管理治療工作的精神科執業醫師，每月應當有一定比例時間參加臨牀診療工作，每年參加國家或省級繼續教育學習，以保持其臨牀診療能力和知識得到不斷更新。
1.2.1.2精神衛生防治技術管理機構
精防機構應根據工作量，確定適當數量、業務能力強的精神科執業醫師、精神科專業護士以及公共衛生專業人員專職開展重性精神疾病管理治療工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓並通過考試。
1.2.1.3基層醫療衛生機構
社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院應當根據本轄區管理的重性精神疾病患者數量，確定適當數量的執業（助理）醫師、註冊護上專職或者兼職開展重性精神疾病的社區（鄉鎮）防治工作。所有人員在上崗前必須經過相關培訓和考覈。
社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院要採取措施，保持從事精神疾病社區（鄉鎮）防治工作的醫師或者護士（以下簡稱“精防醫師”、“精防護士”）人員穩定，不斷提高專業能力。
1.2.1.4疾病預防控制機構
疾病預防控制機構應根據其在重性精神疾病管理治療工作中承擔的不同工作任務以及工作量，確定適當數量、業務能力強的相應專業人員專職工作。所有人員在上崗前必須具備相應崗位的工作能力，經過相關培訓並通過考試。
1.2.2保障條件
根據承擔重性精神疾病管理治療工作任務的各級機構職責，參照國家有關部門制定的精神專科機構基本建設標準，爲重性精神疾病管理治療任務提供工作用房，安排人員和工作經費，配置相應的儀器設備。
3 2．患者的發現和登記
符合本《工作規範》開展管理治療的對象爲常住重性精神疾病患者。常住重性精神疾病患者是指在本轄區內有固定居所（包括家庭、康復與照料機構等，除外精神專科醫院、綜合醫院），並且連續居住時間在半年以上的患者。
2.1發現疑似患者
2.1.1線索調查
在社區或者鄉鎮開展重性精神疾病管理治療工作之初進行，在上級衛生行政部門安排下，由縣級精防機構指導，社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院組織人員使用《行爲異常人員線索調查問題清單》（表1-1），在轄區常住人口（指連續居住在半年及以上者）中開展疑似患者調查。
將發現的疑似患者情況填入《重性精神疾病線索調查登記表》（表1-2），報縣級精防機構。在徵得監護人同意後（有地方立法規定的除外），縣級精防機構按照本規範“2.1.3精神專科診斷與診斷複覈”的原則組織診斷或複覈診斷。
在線索調查中，要充分依靠鄉鎮政府／街道辦事處、村民委員會／居民委員會和當地民政、殘聯、救助管理站等的力量，提供蒐集信息。
2.1.2患者報告
社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院、社區衛生服務站和村衛生室，以及街道辦事處和居民委員會、鄉鎮政府和村民委員會，發現有危及自身或他人生命安全或嚴重影響社會秩序者爲疑似精神疾病患者時，應立即撥打“110”向當地公安機關報警，由公安機關執行公務的人員送往就近或者當地衛生行政部門指定的精神衛生醫療機構明確診斷，並存24小時之內通知監護人或近親屬。
2.1.3精神專科診斷與診斷複覈
重性精神疾病的診斷和診斷複覈必須由精神科執業醫師依據《臨牀診療指南一精神病學分冊》、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》或《ICD-10精神與行爲障礙分類》及相關診療規範，結合患者現病史、既往史、精神狀況檢查、體檢和輔助檢查等進行。
精神衛牛醫療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下進行診斷或複覈診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的，請上級精神衛生醫療機構進行診斷或複覈診斷。
2.2出院病例通知
各級精神衛生醫療機構在徵得患者本人，或者監護人或近親屬同意並簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表1-3）後（有地方立法規定的除外），每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》（表1-4）複印件交至本級精防機構，由精防體系將出院信息單複印件逐級轉至患者居住地的社區衛生服務中心或鄉鎮衛生院，並開展相關建檔、隨訪工作。社區或鄉鎮精防醫生應提醒並督促患者定期到精神衛生醫療機構複診。
2.3登記確診患者
社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應將線索調查和患者報告中明確診斷爲重性精神疾病，且徵得患者本人或者監護人或近親屬同意並簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表1-3）的本地居住患者，以及從精神衛生醫療機構出院並簽署知情同意書的患者，納入本地區重性精神疾病管理治療，按要求建立或補充患者<居民個人健康檔案》，按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統。
4 3．社區／鄉鎮管理
在精神衛生專業機構指導下，由基層醫療衛生機構承擔患者社區／鄉鎮管理，分爲患者基礎管理、患者個案管理。
根據《關於促進基本公共衛生服務逐步均等化的意見》要求，城市和農村基層醫療衛生機構應開展重性精神疾病患者基礎管理。
實施“中央補助地方重性精神疾病管理治療項目”的地區，應開展患者個案管理。具備條件的其他地區，在做好患者基礎管理的同時，可逐步開展患者個案管理。
3.1患者基礎管理
3.1.1危險性評估
0級：無符合以下1-5級中的任何行爲。
l級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行爲。
2級：打砸行爲，侷限在家裏，針對財物。能被勸說制制止。
3級：明顯打砸行爲，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。
4級：持續的打砸行爲，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。
5級：持械針對人的任何暴力行爲，或者縱火、爆炸等行爲。無論在家裏還是公共場合。
3.1.2危重情況處置
觀察、詢問和檢查有無出現暴力、自殺自傷等危險行爲，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對症處理後立即轉診。
3.1.3分類干預
若無上述危重情況，應進一步評估患者病情。檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行爲、白知力等，詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等，並根據患者的精神症狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況，將患者分爲病情穩定、基本穩定和不穩定3大類，進行分類干預。
病情穩定患者，指危險性評估爲O級，且精神症狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處於一般或良好，無嚴重藥物不良反應，無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩定，無其他異常的患者。
要求：
若無其他異常，基層醫療衛生機構繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。
病情基本穩定患者，指危險性爲1～2級，或精神症狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。
要求：
若無其他異常，基層醫療衛生機構的醫生首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體症狀惡化。分別採取存規定劑量範圍內調整現用藥物劑量和查找原因對症治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯繫，或在精神科執業醫師指導下治療，經初步處理後觀察2周，若情況趨於穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。
病情不穩定患者，指危險性爲3～5級，或精神病症狀明顯、自知力缺乏、有嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者。
要求：
基層醫療衛生機構對症處理後立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對於未住院的患者，在精神科執業醫師、居委會人員、民警的共同協助下，進行系統、規範治療，1-2周內隨訪。
3.1.4其他要求
（1）每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，爲患者及其家屬提供心理支持和幫助。
（2）每年應至少進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規（含白細胞分類）、轉氨酶、血糖、心電圖，有條件的地區建議增加尿常規、血脂、眼底、大便潛血、B超等項目；使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查。
（3）有條件的地方建議提高經費補助標準，增加對患者的隨訪次數和工作內容。
（4）對於精神發育遲滯伴發精神障礙者，執行《國家基本公共衛生服務規範》相關要求，每3個月隨訪一次；其他精神發育遲滯者每年訪視一次，瞭解病情並評估是否應列爲基礎管理對象。
3.1.5記錄和網絡報告
基層醫療衛生機構應按照《國家基本公共衛生服務規範》要求，對確診的、在家居住的患者建立“居民個人健康檔案”和《重性精神疾病患者個人信息補充表》；按規定分類隨訪干預登記患者，填寫《重性精神疾病患者隨訪服務記錄表》（相關表格參見《國家基本公共衛生服務規範（2011年版）》）和《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》（表1-5）。
隨訪中，發現患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等，或者連續3次未訪到，基層醫療衛生機構應填寫《重性精神疾病失訪（死亡）患者登記表>（表1-6）。
基層醫療衛生機構及市級精防機構按照《國家重性精神疾病基本數據收集分析系統管理規範（試行）》的具體要求進行患者信息網絡報告。
3.2患者個案管理
個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的病情、社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的精神症狀、功能損害或者面臨的主要問題，有針對性地爲患者制定階段性治療方案，以及生活職業能力康復措施（義稱“個案管理計劃”）並實施，以使患者的疾病得到持續有效治療、生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活。
建議具備條件的地區開展患者個案管理。針對本《工作規範》“3.1患者基礎管理”中不同病期的患者實行重點不同的分級個案管理。
3.2.1人員組成
實施患者個案管理的人員應以精防醫師和精防護士爲主，可以吸收經過相關培訓並通過考試的社會工作者、心理衛生人員參加。上述人員組成個案管理組，根據各自的專業特長，分工合作。個案管理組長一般由精防醫師擔任，也可以由從事個案管理工作經驗豐富的精防護士擔任。個案管理組應取得負責患者治療的精神科執業醫生的支持和指導。
根據情況，個案管理組可以吸收社區衛生服務站、村衛生室經過相關培訓並通過考試的執業（助理）醫師、鄉村醫生、註冊護士參加。
在當地街道辦事處、鄉鎮政府及公安部門的配合下，應吸收基層民政、派出所、殘聯等單位和組織的民政幹事、民警、助殘員等相關人員，以及居民委員會、村民委員會的人員參與患者個案管理。
3.2.2制定個案管理計劃
在精神科執業醫師指導下，個案管理組負責全面評估和制定患者個案管理計劃，其中，醫療計劃由精神科執業醫師制定。
個案管理計劃分醫療計劃、生活職業能力康復計劃2個部分。醫療計劃主要包括病史採集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反應檢查評估，制定包括藥物治療、藥物管理和行爲問題處理在內的醫療方案。生活職業能力康復計劃豐要包括患者個人日常生活、家務勞動、家庭關係、社會人際交往、社區適應、職業與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和康復措施等。
對於“病情穩定患者”的個案管理計劃以生活職業能力康復爲主，針對性地提出具體康復措施，發掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業能力。
對於“病情基本穩定患者”的個案管理計劃首先應該從醫療計劃開始。有條件的地方，逐步增加生活職業能力康復計劃。
對於“病情不穩定患者”的個案管理計劃以醫療計劃爲主，旨在改善患者精神症狀和服藥依從性，降低危險行爲的發生。
3.2.3實施個案管理計劃
個案管理汁劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執行。
3.2.3.1分級管理
根據以下情況實行分級管理。同時符合不同級別情況的，按高級別標準管理（一級高於二級，二級高於三級）。
（1）一級管理
一級管理對象（符合下列情況之一）：
B．近6個月內有危險性評估2～3級的情況，包括自殺行爲或明顯自殺企圖；
C．曾經危險性評估4～5級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩定不滿2年。
一級管理要求：以醫療計劃爲主，執行“危重情況緊急處理”和“病情不穩定患者”的隨訪時間要求。個案管理小組應及時將患者危險性評估結果、管理等級及干預措施等告知當地社區／居委會／村委會、派出所等。
（2）二級管理
二級管理對象（符合下列情況之一）：
B．病情基本穩定1年以上但不能按醫囑維持治療者；
C．近6個月內有危險性評估1級的情況。
二級管理要求：從醫療計劃開始，逐步增加生活職業能力康復計劃。執行“病情基本穩定患者”的隨訪時間要求。
（3）三級管理
三級管理對象（符合卜-列情況之一）：
B．病情基本穩定1年以上且基本按照醫囑維持治療者，同時危險性評估爲0級。
三級管理要求：執行醫療計劃，制訂針對性生活職業能力康復計劃，執行“病情穩定患者”的隨訪時間要求。
3.2.3.2分級干預與報告
個案管理員按照“患者基礎管理”中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨訪，填寫《個案管理服務記錄手冊》（附件2），基層醫療衛生機構應每3個月定期將個案管理患者的隨訪情況填寫《重性精神疾病社區／鄉鎮個案管理情況季度報表》（表1-7），上報縣級精防機構。
隨訪內容包括：
A．執行患者基礎管理的隨訪內容和要求。B．評估患者危險性和各項心理社會功能，提出個案管理計劃更改建議。C．提出管理等級更改建議。D．如發現患者病情變化或者有發生危險性行爲的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執業醫師報告。
（1）患者病情不穩定，要及時尋找可能原因，予以相應處理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥途徑等。
（2）發現患者和家屬存在關於疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。
（3）發現患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介紹到康復機構接受系統康復訓練。
（4）對於已經恢復工作學習者，提供連續性支持，處理壓力和治療相關問題。
（5）與家屬建立良好關係，積極爭取家屬參與個案管理。
3.2.3.3會商與專業指導
個案管理組成員每3個月會商患者情況。會商內容包括：A．根據評估結果，修訂個案管理計劃。B．調整患者管理級別。C．解決診療工作中其它問題。D．如遇特殊情況，個案管理組要隨時會診討論，必要時邀請精神科執業醫師參加。
精神科執業醫師每季度到社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院開展工作。內容包括：A．檢查社區／鄉鎮管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治療用藥方案。B．指導個案管理組制定或更改個案管理計劃。C．幫助解決基層人員在工作巾遇到的疑難問題，指導個案管理計劃實施。
社區／鄉鎮管理中，對重性精神疾病的藥物治療原則應該遵循《臨牀診療指南一精神病學分冊》、《精神疾病診療指南》和《中國精神疾病防治指南》的規定，遵循“安全、早期、適量、全程、有效、個體化”的原則。患者治療藥物處方由精神科執業醫師出具。
患者治療前，應該由患者或者其監護人簽訂知情同意書。精神科執業醫帥或者精防醫師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能發生的不良反應及對策，爭取他們的主動配合，使患者能遵醫囑按時按量用藥。
對於精神發育遲滯不伴發精神障礙者，不屬於重性精神疾病藥物治療的範圍。
3.3.1安全性
力求做到既能夠通過治療控制症狀，減少疾病造成的危害，又避免患者出現嚴重的藥物不良反應。做到以下幾點：
（1）全面考慮患者症狀特點、年齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合併症。
（2）考慮藥物作用的特點。用藥前必須做好常規體格檢查和神經系統檢查以及血常規、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢查；治療過程中定期（每季度）對上述項目複查；不良反應大的藥物每月進行檢查。
（5）必要時請上級醫療單位做血藥濃度檢測。
3.3.2及時性
一旦確定診斷，儘早治療，爭取最佳療效。
3.3.3有效性
根據疾病表現和既往治療情況，選擇合適藥物種類和個體化有效治療劑量。
3.3.4經濟性
3.3.5個體化
用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意願、長期治療的依從性、既往的療效；用藥劑量，以達到最佳療效和能耐受爲日標。
3.3.6單一性
除非有必要，抗精神病藥之間、抗抑鬱藥之間最好不聯用；急性期治療有效的藥物則在維持期繼續使用。
3.3.7系統性
3.3.8長期性
堅持完成急性治療期、鞏固治療期和維持治療期全程治療，要特別注意功能恢復。
3.4效果評估
3.4.1個體效果評估
主要有以下方面：患者治療有效性、治療依從性；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會牛活程度、能力改善或發展情況；患者客觀處境和自我感受改善情況等方面。
（1）患者檢出率
患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數／轄區內常住人口總數×100%
（2）檢出患者管理率
檢出患者管理率=在管患者數／所有登記在冊的確診患者數×100%
（3）檢出患者規範管理率
檢出患者規範管理率=規範管理患者數／所有登記在冊的確診患者數×100%。
（規範管理患者指按照本《工作規範>要求的隨訪時間間隔，在一年內完成全部隨訪次數的患者。例如：對病情穩定患者連續3個月內至少有1次隨訪，一年至少有4次隨訪的患者。）
在管患者病情穩定率=最近一次隨訪時分類爲病情穩定的患者數／（在管患者數一失訪患者數）×100%
（5）檢出患者輕度滋事率
檢出患者輕度滋事率=檢出患者中輕度滋事人數／所有登記在冊的確診患者數×100%
（輕度滋事：是指公安機關出警並有出警記錄，但僅作一般教育等處理的案情，例如患者打、罵他人或者擾亂秩序，但沒有造成生命財產損害的，屬於此類。以當地公安機關的資料爲準。）
（6）檢出患者肇事肇禍率
檢出患者肇事肇禍率=檢出患者中肇事肇禍人數／所有登記在冊的確診患者數×100%
（肇事肇禍：包括“肇事行爲”和“肇禍行爲”二類。肇事行爲是指患者行爲觸犯了我國《治安管理處罰法》但未觸犯我國《刑法》，例如患者有行兇傷人毀物等但未導致被害人輕、重傷的。肇禍行爲是指患者行爲觸犯了我國《刑法>，屬於犯罪行爲的。以當地公安機關的資料爲準。）
5 4．應急醫療處置
突發重性精神疾病，或重性精神疾病患者病情急劇變化，已經出現或可能出現對自身的傷害（自殺、自傷行爲），或者對他人造成傷害、對財物造成重大損失、嚴重擾亂社會治安等（危害社會行爲）；或者出現嚴重藥物不良反應，需要通過應急醫療處置及時採取干預措施，以避免傷害和損失的發生或者減輕傷害和損失程度。
除已經納入重性精神疾病管理治療的疾病外，例如精神活性物質所致精神疾病等其他精神疾病患者，也可能出現上述需要應急醫療處置的情況。
在精神衛生醫療機構對患者實施應急醫療處置之前，患者家屬或者監護人應在《重性精神疾病應急醫療處置知情同意書》（表1-8）上簽字同意。應急醫療處置知情同意書不能及時送達患者家屬或者監護人時，由在現場履行公務的公安機關人員簽字證實。
4.1處置原則
（1）合理：應急醫療處置判斷要準確，辦法要恰當，嚴格遵循相關的法律法規。
（2）及時：工作人員應該及時趕到現場，採取干預措施，儘可能縮短造成傷害和損失的時間。
（3）安全：採取的一切處置措施，均旨在保護患者、家屬、周圍人羣以及實施應急醫療處置的醫療人員的人身安全；保護公共和私人財物；必要時應聯繫當地公安機關協助。
4.2處置前準備
4.2.1應急醫療處置組
參加重性精神疾病管理治療工作的精神衛生醫療機構應當建立應急醫療處置組，制定針對危害社會行爲的重性精神疾病患者的應急醫療處置預案。
應急醫療處置組由具有連續5年以上精神科臨牀工作經驗、並且接受過重性精神疾病規範化治療培訓的精神科執業醫師，以及具有連續3年以上精神科臨牀工作經驗的精神科專業護士組成。組長應爲具有臨牀和應急處理經驗的副主任職稱以上精神科高年資醫師。應急醫療處置組人員實行24小時輪班。在執行應急醫療處置任務時，所有醫護人員需佩戴胸牌，標明身份。
4.2.2其他參與人員
患者家屬或監護人和（或）公安機關公務人員，在需要採取保護性或強制性應急醫療處置措施（如保護性約束、強制性治療）時，應參與並協同實施應急醫療處置措施。
執行應急醫療處置任務的救護牟駕駛員、護理員，須接受危險行爲防範措施培訓。
在對已接受社區／鄉鎮管理的患者進行應急醫療處置時，基層精防醫生和精防護士應儘可能全程參與現場臨時性應急醫療處置過程，並在應急醫療處置組到達現場前做必要的前期處置和準備工作。
4.2.3綠色通道
承擔應急醫療處置任務的精神衛生醫療機構應設立24小時有人值守的應急醫療處置專用電話。
應急醫療處置專用電話主要用於：A．在已納入社區／鄉鎮管理患者出現緊急情況時，用於應急醫療處置組與基層精防醫生或精防護士、片區民警、患者家屬等其他相關人員聯繫；B．在條件許可地區，爲尚未納入社區／鄉鎮管理患者或者疑似患者、非本地常住患者或者疑似患者提供應急醫療處置服務。
4.2.4設備和設施
具有必要安全防護設施並且設有保護性約束功能的救護車及相關的精神科藥品。
危險性評估在3級及以上，已經或可能對他人造成人身傷害、對財物和公共安全造成損失的患者。
（1）有明顯的自殺觀念，或既往有自殺行爲者，可能出現自傷或者自殺行爲。
（3）有擴大性自傷或者自殺的言語、企圖或行爲，對他人可能或已經造成人身傷害。
包括急性藥物中毒（自殺或誤服），或者長期服藥過程中出現的需及時處理的嚴重藥物不良反應。
已經接受社區／鄉鎮管理的患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以向所在社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院報告。後者在接到報告後，應及時報告上級精神衛生醫療機構。情況緊急的，患者家屬或監護人可以直接向就近精神衛牛醫療機構報告。
尚未接受社區／鄉鎮管理的患者或者疑似患者發生應急事件的，患者家屬或監護人可以直接送往就近精神衛生醫療機構；目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往當地衛牛行政部門指定的精神衛牛醫療機構。
非本地常住居民，包括臨時居住人員、觀光旅遊人員、流浪乞討人員巾的精神病患者或者疑似患者發生應急事件的，目擊者、知情者或者當事人可以撥打“110”向當地公安機關報警，送往就近精神衛生醫療機構。
4.5處置方式
精神衛生醫療機構採取的有關應急醫療處置措施，應該遵循《疾病診療規範一精神病分冊>和《中國精神疾病防治指南》的規定。對“精神科門診留觀”或者“精神科緊急住院治療”的患者，應按照門診留觀和緊急住院的要求辦理相關手續。
4. 5.1現場臨時性處置
適用於疾病診斷明確，問題清楚，處理措施不復雜的情況。主要針對一般的急性藥物不良反應患者，或病情不重，治療依從性較好，患者家庭有一定管理條件的患者。
對已經接受社區／鄉鎮管理的患者，在現場臨時性應急醫療處置完畢後，基層精防醫生或者精防護士應每4小時隨訪一次。連續2次隨訪病情穩定後可停止隨訪。
如果現場臨時性應急醫療處置未能達到預期效果，應及時轉爲精神科門診留觀、精神科緊急住院治療或會診。
4.5.2精神科門診留觀
適用於不能立即確診，需進一步檢查或觀察；或疾病診斷雖已明確，但處理措施較簡單，預計問題可以在24小時內得到解決的情況。主要針對較嚴重的急性藥物不良反應，或患者家屬／監護人有較強看護能力並且危險性評估在2級及以下的患者。
如果估計病情不能在24小時內得到有效控制，或有繼續發展加重的趨勢，應隨時轉爲精神科緊急住院治療。
4.5.3精神科緊急住院治療
適用於患者病情危重，需要保護性治療或強制性治療；或處理措施複雜，病情需要較長時間（24小時以上）才能控制；或不能確診，需進一步檢查、觀察或會診的情況。主要針對危險性評估在3級及以上的患者，或出現嚴重的急性藥物不良反應患者。
4.5.4院外應急醫療處置常用措施
（1）心理危機干預。
使用支持性和解釋性言語，緩解患者緊張、恐懼和憤怒情緒，勸說患者停止危害行爲。同時對現場其他人的焦慮、緊張、恐懼情緒給予必要的安慰性疏導、轉移。
（2）保護性約束。
保護性約束爲及時控制和制止危害行爲發生或者升級，而對患者實施的保護性措施。
經患者監護人（家屬）同意，在當地公安機關公務人員協同下，使用有效的保護性約束手段對患者進行約束，對其所攜危險物品及時全部搜繳、登記、暫存，將患者限制於相對安全的場所。
（3）快速藥物鎮靜。
爲迅速控制患者情緒，經應急醫療處置組的精神科執業醫師診斷並處方，可使用抗精神病藥物（如氟哌啶醇等，或加用苯二氮卓類藥物）快速鎮靜。用藥後，應注意觀察藥物不良反應。
（4）持續性藥物治療。
對已經接受社區/鄉鎮管理的患者，根據疾病診斷和既往治療情況，應及時制定和調整長期藥物治療方案，以鞏固治療效果，控制並緩解病情。
（5）其他治療。
查看並處理患者出現的身體損傷。必要時，請就近綜合性醫院會診或協助診療。
4.6處置後患者管理
已經接受社區／鄉鎮管理的患者，在應急醫療處置結束後仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛牛院按照要求進行患者社區／鄉鎮管理。
尚未接受社區／鄉鎮管理的本地常住患者，在應急醫療處置結束後仍然在家居住的，社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院在徵得患者本人，或者監護人或近親屬同意並簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》後（有地方立法規定的除外），按照要求登記和開展患者社區／鄉鎮管理。
4. 7.1暴力攻擊行爲
根據患者病史及目前的狀況，評估衝動和暴力行爲發牛的可能性以及可能帶米的不良後果，進行危險性評估。
（2）非藥物性干預措施。
A．一般的安全技巧：與對方保持一定的距離，避免直接的目光對視，不要隨便打斷患者的談話，要有安全的逃離通道，及時發現患者憤怒的跡象，取走患者攜帶的兇器等。
B．檢查技巧：避免給患者過度的刺激（聲光），予以足夠的個人空間，儘量保持開放的身體姿勢，尊重、認可患者的感受，向患者表示隨時願意提供幫助。多做言語的安撫，以減少患者的恐懼，勸阻患者停止暴力無效時，則予以身體約束。
（3）藥物治療。
採用快速鎮靜療法，使用抗精神病藥物，如使用氟哌啶醇，或氯硝兩泮肌肉注射。
（4）積極處理原發疾病。
立即阻止正在實施的自傷自殺行爲；快速進行必要的軀體檢查，實施現場急救，恢復並維持生命體徵正常。視軀體損傷程度及醫療處理條件，決定是否轉入綜合性醫院急診科急救，或請其他科會診。
如牛命體徵平穩，應將患者轉移至安全場地，由專人看護，避免再度發牛自傷自殺行爲。如在社區內缺少安全保護措施，應採取精神科門診留觀或緊急住院治療。
（2）快速藥物鎮靜。
（3）積極處理原發疾病。
適時開始或調整針對原發疾病的治療方案。瞭解並分析自傷自殺的成因，給予支持性心理治療。
抗精神病藥副作用較多，特異質反應也常見，所以處理和預防藥物的不良反應與治療原發病同等重要。常見的急性藥物不良反應有錐體外系反應、惡性綜合徵、體位性低血壓、藥物過量中毒等。
處置急性藥物不良反應，應遵照《疾病診療規範一精神病分冊》、《中國精神疾病防治指南》的要求實施。
4.8處置記錄和報告
執行應急醫療處置任務的精神科執業醫師，在應急醫療處置完成後24小時內應填寫《重性精神疾病應急醫療處置記錄單》（表1-9） 一式三份。其中，一份留應急醫療處置組存檔，一份交本級精防機構，一份隨同應急醫療處置有關的材料一併移交有關部門。採取“現場臨時性處置”的，移交社區衛生服務中心或者鄉鎮衛生院保存；採取“精神科門診留觀”的，移交接診醫院的精神科門診；採取“精神科緊急住院治療”的，移交接診醫院的精神科住院部。
未納入社區/鄉鎮管理，但接受應急醫療處置的患者，由市級精防機構彙總本市此類患者的應急處置情況，每月填寫《非在管重性精神疾病患者應急醫療處置月報表》（表1-10），並於每月10日前將上月月報表網絡錄入國家重性精神疾病信息管理系統。
6 5．人員培訓與健康教育
5.1人員培訓
5.1.1培訓目的
A．使行政管理人員瞭解開展重性精神疾病管理治療工作的目的、意義、主要工作內容等。
B．使精神衛生專業人員掌握重性精神疾病管理治療工作要求、工作程序和相關診療規定。
C．使基層醫療衛生工作人員掌握必要的重性精神疾病管理治療知識和技能、相關工作要求和規定，能夠開展社區／鄉鎮管理。
D．使社區其他相關人員瞭解開展重性精神疾病管理治療工作的目的和意義，掌握必要基本技能，主動配合、協助開展工作。
5.1.2培訓對象
行政管理人員，包括政府和精神衛生相關部門的行政管理人員等。精神衛生專業人員，包括精神科執業（助理）醫師、註冊護上等專業人員。
基層醫療衛生工作人員，包括在社區衛生服務機構和農村衛生機構巾從事精神疾病防治工作的精防醫生、精防護士等。
社區其他相關人員，包括患者家屬、公安機關人員、居委會（村委會）幹部、社區助殘員等。
5.1.3培訓內容及方式
培訓內容包括，重性精神疾病防治工作管理、患者規範化治療、患者基礎管理和個案管理、國家重性精神疾病信息管理系統業務管理與質量控制、患者家屬護理教育、民警和居委會人員相關知識與技能等。隨着工作進展，培訓內容可根據當地情況及各地需求進行調整。
培訓方式：各級依照木規範的職責分工開展培訓。
5.1.4培訓評估
培訓舉辦單位應在每次培訓結束時，對培訓效果、內容、教材、講員、培訓班組織管理等進行評估，根據評估結果及時改進培訓。
5.2健康教育與宣傳
5.2.1職責和任務
對首診確診爲重性精神疾病的患者及其親屬，在進行臨牀治療的同時開出健康教育處方，降低患者及家屬的病恥感，提高他們對於重性精神疾病的應對能力，預防向慢性和殘疾轉化。
對於慢性精神病病人，健康教育要圍繞提高自知力和社會適應能力爲主。
預防措施以早發現爲豐，在社區中要積極開展早期識別重性精神疾病的宣傳教育，鼓勵疑有重性精神疾病的人員及早去正規的精神衛生醫療機構諮詢。
5. 2.2農村地區健康宣傳
可以通過精神衛生醫療機構下鄉送知識送技術的方式，幫助鄉村醫生普及常見重性精神疾病早期表現的知識。
在鄉鎮衛生院重點培養精神衛生專（兼）職人員熟悉重性精神疾病防治的宣傳要點和核心信息，利用廣播、電視和宣傳材料等爲農村常住及流動人口、鄉鎮企業工人等進行重性精神疾病防治宣傳教育。
在精防機構指導下，依託健康教育機構和社區衛生服務機構開展重性精神疾病防治知識的普及宣傳工作。
社區居委會等要積極倡導社區居民對已患有重性精神疾病的患者和家庭給予理解和關心，平等對待病人，促進社區和諧穩定。
5.2.4學校健康教育與宣傳
根據重性精神疾病多在青壯年發病的特點，配合學校健康教育，開展有針對性的講座，通過宣傳牆報或手冊，提高青少年對於重性精神疾病早期療狀的知曉。
7 6．資料信息管理與工作總結、年度報表
6.1資料信息管理
收集、整理、審覈、彙總、分析重性精神疾病管理治療工作資料信息的目的，是爲制定和調整管理治療策略和措施、評估管理治療效果提供依據。
資料信息管理包括紙質資料和電子化信息兩個方面的管理。所有參加重性精神疾病管理管理治療上作的人員，在工作完成後，應及時將有關資料、信息交數據質控員集中管理，不得據爲己有，不得丟失、自行銷燬或拒絕歸檔。各級精防機構應當確定專人負責管理患者個案資料，不得泄漏相關信息。
6.1.1數據質控員
開展重性精神疾病管理治療工作的各級精防機構、精神衛生醫療機構、基層醫療衛生機構應該配備數據質控員。
數據質控員應具備精神疾病相關專業知識，熟知精神疾病管理治療工作內容和相關制度，熟悉所有資料的存檔方式，並能進行存檔工作的改進，熟練掌握辦公自動化軟件及互聯網絡的使用。
數據質控員職責：A．負責本單位與重性精神疾病管理治療工作有關的文件、資料、數據存檔管理工作。B．按照要求，做好文件、資料和數據收文登記並分發、存檔。C．負責對需錄入國家重性精神疾病信息管理系統的相關信息進行審覈、基本數據錄入及質量管理，按時進行信息網絡報告。D.遵守國家法律法規，熟悉國家保密制度有關規定，具備基本的網絡安全知識，不參加任何非法網絡組織，確保資料和患者信息的安全、完整，定期清點整理資料，未經許可不得泄露患者和系統的相關信息。
6.1.2紙質資料管理
6.1.2.1政策類
政策類資料是指各級政府及衛生和相關部門發佈的有關重性精神疾病管理治療工作的文件和函件。主要包括相關法規、規劃、計劃、實施方案、工作制度等規範性文、批示和批覆等函件。
此類資料的管理要求按自然年度、按時問順序，從前向後整理、歸檔。如果資料內容較多，可以再適當細分。
6.1.2.2技術類
（1）患者個案資料
患者個案資料是指精神衛牛醫療機構、基層醫療衛牛機構，在開展重性精神疾病管理治療工作過程中，產生的與患者治療和管理有關的患者個人的所有信息和資料。主要包括：摸底調查和診斷複覈、門診和住院治療、應急醫療處置、社區／鄉鎮管理、家屬教育和康復指導等過程中產牛的資料信息。其中，尤其要注意保存患者申請治療、應急醫療處置的申請和審批資料、知情同意書等資料。
患者個案資料由專人保管，不得泄漏。
患者個案資料應一人一檔，以居委會、村委會爲單位，按年度、依時間順序做好登記，由社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院負責保存。其中，患者在精神衛生醫療機構門診和住院治療的資料，按照醫療機構診療的規定由精神衛牛醫療機構存檔。
社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院應整理患者個案檔案，並按以下編號要求給每份檔案按順序依次編號。
重性精神疾病管理治療患者編號辦法按照衛牛部“居民個人健康檔案”編碼要求，採用17位碼制。（此號碼同時也將作爲患者在“國家重性精神疾病信息管理系統”中的計算機編號）：
患者編號即：區縣國標碼（6位）+街道（鄉鎮）編碼（3位）+居委會（村委會）編碼（3位）+患者順序號碼（5位）
區縣國標碼：按照《中華人民共和國行政區劃代碼（國家標準）（GB/T 2260-1999》>要求執行。
街道（鄉鎮）編碼：按照《縣級以下行政區劃代碼編制規則（國家標準）（ GB/T10114-2003》>要求執行。當地已對街道（鄉鎮）編碼的，執行現有編碼；當地尚未對街道（鄉鎮）編碼的，由縣級衛生行政部門依照上述國家標準規則進行編碼。
居委會（村委會）編碼：由街道（鄉鎮）按順序編排（注意：編排順序應與“居民健康檔案管理服務規範”的順序一致）。
患者順序號碼：與“居民個人健康檔案”號碼一致，由社區衛生服務巾心和鄉鎮衛生院按要求編排。在填寫健康檔案的其他表格時，必須填寫居民健康檔案編號的後8位編碼。
患者管理過程中的資料信息是指各級精防機構、基層醫療衛生機構在開展重性精神疾病管理治療工作過程中，產生的與患者管理治療、管理人員、管理流程等有關的各種統計、彙總、報告等資料利信息。主要包括：各種管理流程文件、各級管理人員和個案管理員聯絡信息、工作信息和統計報表、工作方案和總結報告等。
縣級精防機構負責對患者管理過程中的資料信息的收集、分析、統計工作，並按有關要求逐級上報，並將統計分析結果向社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院反饋。
對此類資料的管理，要求先按類別細分（如管理流程、管理人員、上作方案和總結、患者管理治療情況統計信息和報表等），再按自然年度、按時間順序整理、歸檔。如果資料內容較多，如對患者管理治療情況統計信息和報表一類資料，還可以按照工作流程冉細分爲登記和複覈診斷、門診和住院（含解鎖）、應急醫療處置、隨訪管理等。
6.1.2.3工作和管理類
工作和管理類資料是指各級精防機構、基層醫療衛牛機構開展重性精神疾病管理治療工作產生的相關資料。主要包括：健康教育和宣傳、人員培訓、患者管理治療質量控制、工作督導檢查和評估考覈等的計劃方案、總結報告、教材、圖片、音像資料等資料。
對此類資料的管理，要求先按類別細分，再按自然年度、按時間順序整理、歸檔。
重性精神疾病管理治療相關患者個案資料及進度報表等信息，應根據《國家重性精神疾病基本數據收集分析系統管理規範（試行）》要求，由各級數據質控員按時錄入國家重性精神疾病信息管理系統。
國家重性精神疾病信息管理系統相關信息的使用和管理由專人負責，要嚴格按照國家重性精神疾病信息管理系統有關數據管理辦法執行，任何人不可隨意修改、刪除、導出數據，不可隨意擴大數據使用範圍。
6.2工作總結和年度報表
工作總結和進度報表是各級衛生行政部門和重性精神疾病管理治療工作實施單位，通過自我檢查和評估，瞭解各項任務完成情況及其效果的常用方法。
6.2.1工作總結
工作總結包括年度工作總結、單項活動總結。
年度工作總結主要包括：
A．一般情況
本地區城市、農村的人口數及15歲及以上年齡構成，村或居委會數、鄉鎮或街道數、區縣數、地市數等；城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險、新型農村合作醫療的覆蓋率和報銷辦法；當地精神衛生醫療機構、社區和農村基層醫療衛生機構的數量等。
B．工作開展情況
（1）政策制度。包括：地方政府、衛生行政部門以及相關部門發佈的有關重性精神疾病管理治療政策；財政對精神衛生醫療機構、城市和農村基層醫療衛生機構開展重性精神疾病管理治療工作的機構、人員補助政策等。
（2）組織管理。包括：政府工作領導、協調組織的活動情況；本地區重性精神疾病管理治療工作的執行主管機構以及相關的人員數量、職稱等。
（3）網絡建設。包括：參與開展重性精神疾病管理治療服務的各種機構數、人員數等。
（4）工作進展和效果評估。包括：登記符合診斷的重性精神疾病患者數；社區／鄉鎮管理患者數以及管理情況；應急醫療處置患者數以及應急醫療處置效果；藥物治療補助患者數、住院治療補助患者數及平均住院日；患者出現輕度滋事、肇事肇禍危險行爲情況；解鎖救治關鎖患者情況等。
（5）人員培訓和健康教育與宣傳。包括：培訓內容、對象、天數、人數和效果評估；各類健康教育和宣傳活動的內容、方式、覆蓋人數和效果評估等。
（6）經費保障。包括：人員經費、工作經費來源、使用情況；設備配置情況等。
（7）督導。包括：各類督導時間和內容、次數與參加人員；督導的主要發現（成績、經驗、存在的問題、解決意見），對存在問題的改進措施等。
單項活動總結可以選取上述一項或幾項內容進行總結。
6.2.2年度報表
各級精防機構應當及時收集、整理、彙總本轄區重性精神疾病管理治療年度工作情況（1月1日至12月31日），填寫《重性精神疾病管理治療工作年度報表》（附件3），經同級衛生行政部門審覈後報上一級衛牛行政部門，並抄送上一級精防機構。省級精防機構彙總報表經省級衛生行政部門主管處室審覈後加蓋公章留存備案，並於次年3月1日前通過計算機網絡錄入國家重性精神疾病信息管理系統。
各地要建立重性精神疾病信息管理的簡報制度。各級精防機構按照同級衛牛行政部門的要求編制本轄區重性精神疾病信息管理月報、季報、年報，定期報送同級衛生行政部門，並抄送上一級精防機構。
8 7．督導、考覈與評估
督導、考覈與評估是各級衛牛行政部門檢查、指導下級部門或者單位的工作進展和效果、發現和解決工作中存在問題、總結工作經驗與不足等的常用方法。
7.1人員
執行督導（考覈、評估）的人員應得到組織實施督導（考覈、評估）的衛生行政部門或者單位的授權或許可。
所有人員在開展督導（考覈、評估）前，應事先了解督導（考覈、評估）計劃、內容和程序；在督導（考覈、評估）過程中，要遵照督導（考覈、評估）計劃進行檢查，客觀公正；在督導（考覈、評估）結束後，要實事求是反映檢查發現，及時完成督導（考覈、評估）報告，並提交主持實施督導（考覈、評估）的衛生行政部門或者單位。
執行督導、考覈和評估的人員通常爲以下二類：
A．衛生行政管理人員。要求：熟悉重性精神疾病管理治療工作的相關政策和管理要求。
B．精神衛生專業人員。要求：副高及以上技術職稱，熟悉重性精神疾病管理治療的相關技術和管理要求。
根據需要，督導、考覈也可以請其它行政管理人員（如民政、公安等部門）和有關組織的管理人員（如殘聯等）參加。
7.2督導
督導是上級衛生行政部門組織或者委託同級精防機構組織，對下級衛生行政部門工作情況進行個別檢查和指導的一種方式。通過督導，促進下級提高工作質量，改進工作方式，總結成績和發掘典型事例，發現問題並提出改進意見。
7.2.1內容
豐要圍繞工作制度和機制建立情況、各項工作內容開展情況、人財物等保障措施落實情況等方面進行檢查。主要有：
（2）各項技術指標的完成數量和質量。
（3）各類人員配備及其職責。
（4）人員經費、工作經費、患者門診及住院治療補助經費的數量、經費管理。
（6）總結工作成績和先進典型事例。
（7）協調、指導、幫助解決工作中存在的管理問題和技術問題。
7.2.2要求
7.2.2.1準備
A．制定督導計劃。
明確本次督導目的，根據目的確定督導內容，撰寫督導計劃，擬定督導表格並明確填表須知，提出本次督導的特殊要求。
B．事先準備被督導地區或者單位既往工作情況和相關資料，供督導中備用。
C．確定參加督導人員，擬定日程安排。
7.2.2.2現場檢查和指導
A．彙報座談會。
督導組長向被督導單位說明督導口的，介紹督導主要內容和過程；聽取被督導單位的工作彙報；雙方共同討論，提出問題或者進一步瞭解情況。
B．現場檢查，收集信息，分別填寫《重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（A）（衛生行政部門用）》、《重性精神疾病管理治療工作督導檢查表（B）（業務部門用）》（表1-11）。
在重性精神疾病管理治療工作的具體落實單位、患者家庭、社區等場所）開展現場檢查。現場檢查場所應能滿足收集督導信息的要求，並具有代表性。根據督導目的，現場檢查場所可以隨機抽取，也可以指定。現場檢查全過程應與相關人員討論和分析問題，必要時進行現場指導。
現揚檢查主要包括：a．檢查各種管理或技術指導性文件、會議材料、醫學記錄，包括病案、表、冊、卡片及登記資料。b．檢查覈實各種重要數據和填報內容。c．觀察被督導者實際具體工作程序及診斷治療操作過程。d．與患者、家屬、社區管理人員、民警等個別交談，訪談對象應由督導員選定。
現場檢查結束後，督導組成員集體討論和分析，總結被督導單位的成績和亮點，找出主要問題，分析問題產生的原兇，並提出解決問題的建議，形成督導意見。
D．反饋交流會。
督導結束後，督導組與被督導單位及其上級部門召開反饋交流會。督導組應口頭反饋督導發現和結果，提山改進意見和建議，並與被督導單位及其上級部門就相關工作意見進行交流。
7.2.2.3總結
督導紐在督導結束後應及時向組織實施督導的單位提交督導報告和記錄表格。督導報告應有督導組傘體成員簽字；記錄表格應有被督導單位主管領導簽字。
督導報告內容包括：基本情況，督導活動內容概述，成績、問題及整改建議。
督導報告和記錄表格的原件，以及督導相關資料，由組織督導工作的同級精防機構保存。
7.3考覈
考覈是上級衛生行政部門對照已經下達的重性精神疾病管理治療的工作目標、指標和要求，全面檢查下級部門和單位工作績效的一種方式。考覈一般與獎懲措施、績效工資制度等掛鉤。
7.3.1內容
考覈內容以各項工作完成的數量和質量爲主，同時檢查工作制度和機制、人財物等保障措施等的落實情況。主要有：
（2）各項技術指標的完成數量和質量。
（3）各類人員配備及工作質量。
（4）人員經費、工作經費、患者門診及住院治療補助經費的數量、經費管理。
7.3.2要求
7.3.2.1準備
A．制定考覈計劃。
根據有關重性精神疾病管理治療的工作目標、指標和要求，制定考覈計劃和方案，提出各項內容的考覈方法、評分方式和計分權重，擬定考覈表格並明確填表須知。
B．確定參加考覈人員，擬定日程安排。
7.3.2.2現場考覈
根據考覈計劃和方案進行。主要包括聽取彙報，現場收集信息等。
7.3.2.3分析與總結
考覈組在考覈結束後，應及時分析資料，提出考覈報告。
考覈各項資料和記錄的原件，以及相關資料，由組織考覈的部門保存。
7.4評估
評估是對某地區開展重性精神疾病管理治療工作效果、患者需求、相關措施的有效性等進行考量的一種方法。評估由各級衛牛行政部門負責組織，可以委託具備評估能力的精防機構或者科研單位等承擔。