主動脈瓣病變人工生物瓣置換術臨牀路徑（2011年版）

時間

住院第1-2天

住院第2-3天

（完成術前準備日）

住院第2-4天

（術前日）

主

要

診

療

工

作

□    詢問病史及體格檢查

□    上級醫師查房

□    初步的診斷和治療方案

□    住院醫師完成住院志、首次病程、上級醫師查房等病歷

□    開檢查、化驗單

□    上級醫師查房

□    繼續完成術前化驗檢查

□    完成必要的相關科室會診

□    調整心臟及重要臟器功能

□    上級醫師查房，術前評估和決定手術方案

□    住院醫師完成上級醫師查房記錄等

□    向患者和/或家屬交待圍手術期注意事項並簽署手術知情同意書、自費用品協議書、輸血同意書、委託書（患者本人不能簽字時）

□    麻醉醫師查房並與患者及/或家屬交待麻醉注意事項並簽署麻醉知情同意書

□    完成各項術前準備

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    心外科二級護理常規

□    飲食

□    術前調整心功能

臨時醫囑：

□    血常規、尿常規

□    血型，凝血功能，血電解質，肝腎功能，感染性疾病篩查，風溼活動篩查

□    心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖

□    根據患者情況選擇肺功能、腦血管檢查、冠狀動脈造影

長期醫囑：

□    患者基礎用藥

□    既往用藥

臨時醫囑：

□    根據會診科室要求開檢查和化驗單

□    對症處理

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    術前醫囑：

□    準備明日在全麻體外循環下行主動脈瓣人工生物瓣置換術

□    術前禁食水

□    術前用抗菌藥物皮試

□    術區備皮

□    術前灌腸

□    配血

□    術中特殊用藥

□    其他特殊醫囑

主要護理

工作

□    介紹病房環境、設施設備

□    入院護理評估

□    防止皮膚壓瘡護理

□    觀察患者病情變化

□    防止皮膚壓瘡護理

□    心理和生活護理

□    做好備皮等術前準備

□    提醒患者術前禁食水

□    術前心理護理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第2-5天

（手術日）

住院第3-6天

（術後第1日）

住院第4-7天

（術後第2日）

主

要

診

療

工

作

□    手術

□    向家屬交代病情、手術過程及術後注意事項

□    術者完成手術記錄

□    完成術後病程

□    上級醫師查房

□    麻醉醫師查房

□    觀察生命體徵及有無術後併發症並做相應處理

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    根據病情變化及時完成病程記錄

□    觀察傷口、引流量、體溫、生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    根據引流量拔除引流管，傷口換藥

□    觀察生命體徵情況、有無併發症等並作出相應處理

□    抗菌藥物：如體溫正常，傷口情況良好，無明顯紅腫時可以停止抗菌藥物治療

重

點

醫

囑

長期醫囑：

□    特級護理常規

□    飲食

□    留置引流管並計引流量

□    生命體徵/血液動力學監測

□    強心、利尿藥

□    抗菌藥物

□    呼吸機輔助呼吸

□    保留尿管並記錄尿量

□    胃粘膜保護劑

□    其他特殊醫囑

臨時醫囑：

□    今日在全麻體外循環下行主動脈瓣生物瓣置換術

□    血管活性藥

□    血常規、肝腎功能、電解質、X線牀旁像、血氣分析、凝血功能檢查

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    其他特殊醫囑

長期醫囑：

□    特級或一級護理，餘同前

臨時醫囑：

□    複查血常規

□    輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥

□    止痛等對症處理

□    補液

□    血管活性藥

□    強心利尿藥

□    拔除氣管插管後開始常規抗凝治療、抗凝監測

長期醫囑：

同前

臨時醫囑：

□    複查血常規、肝腎功能、電解質（必要時）

□    輸血及/或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥，拔引流管

□    止痛等對症處理

□    常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

主要護理

工作

□    觀察患者病情變化並及時報告醫生

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

□    觀察患者病情並做好引流量等相關記錄

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    防止皮膚壓瘡處理

病情變異記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名

時間

住院第5-8天

（術後第3日）

住院第6-17天

（術後第4日至出院前）

住院第9-18天

（術後第7-13日）

主

要

診

療

工

作

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥（必要時）

□    常規抗凝治療

□    上級醫師查房

□    住院醫師完成病程記錄

□    傷口換藥或拆線（必要時）

□    調整各重要臟器功能

□    指導抗凝治療

□    預防感染

□    上級醫師查房，評估患者是否達到出院標準，明確是否出院

□    完成出院志、病案首頁、出院診斷證明書等所有病歷

□    向患者交代出院後的後續治療及相關注意事項，如抗凝治療、心功能調整等

重

點

醫

囑

長期醫囑：同前

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、血電解質（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    止痛等對症處理

□    常規抗凝治療、根據情況進行抗凝監測

長期醫囑：

□    根據病情變化調整抗菌藥物等長期醫囑

臨時醫囑：

□    複查血尿常規、生化（必要時）

□    輸血及或補晶體、膠體液（必要時）

□    換藥（必要時）

□    對症處理

□    抗凝治療

□    複查心電圖、胸部X線平片、超聲心動圖

出院醫囑：

□    出院帶藥

□    抗凝治療

□    定期複查

□    不適隨診

主要

護理

工作

□    觀察患者病情變化

□    術後心理與生活護理

□    觀察患者病情變化

□    指導患者功能鍛鍊

□    心理和生活護理

□    指導患者辦理出院手續

□    出院宣教

病情

變異

記錄

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

□無  □有，原因：

1．

2．

護士

簽名

醫師

簽名