5 概述
膽總管囊腫十二指腸吻合術用於膽總管囊腫的手術治療。 膽總管囊腫亦稱先天性膽總管囊狀擴張症，多見於小兒，然亦有一些病人於成年期才因膽道感染、結石形成、膽道梗阻等併發症而出現臨牀症狀。近年來的臨牀觀察提示膽總管囊狀擴張的形成，多伴有膽胰管匯合異常，即膽胰管常在十二指腸壁外匯合，因合流的位置較高，故有胰液反流至膽道內。膽總管囊腫時膽汁的澱粉酶升高，支持膽胰管匯合異常的說法。
胰液的向膽道反流、膽總管囊腫內膽汁引流不暢、胰酶激活及其對組織的刺激作用，膽鹽的分解等，均是導致膽總管囊腫的炎性病理改變、結石形成、肝臟損害和隨後發生癌變的基礎。膽管囊腫癌變率的報告爲2.5%～15%，若計算成人型的病例，則癌變率更高，可高達28%或更高，並且在曾行囊腫十二指腸吻合術的病人中，癌變的潛伏期明顯縮短。囊腫腸道內引流術並不能消除膽總管囊腫的各種致病因素，反而使其加重，故此種手術已逐步被放棄。中國人民解放軍第三軍醫大學西南醫院的41例成人膽管囊腫中發現4例（10%）有癌變，而在13例肝膽管囊腫中，2例併發肝膽管癌，癌變率爲15.4%；文獻上的142例肝膽管囊腫中，10例併發肝膽管癌，佔7%。因而預防此病癌變的措施應十分重視。
膽總管囊腫或膽管囊性病變的手術方法根據囊腫的類型不同而異。一般常將膽管囊性疾病（先天性）分爲5型：
Ⅰ.膽總管囊狀擴張。
Ⅱ.膽總管憩室。
Ⅲ.膽總管十二指腸壁內段膨出。
b.多發性肝外膽管囊腫。
Ⅴ.肝內膽管囊腫（Caroli 病）。
治療上，目前的一致性意見是力求做到切除膽總管囊腫以消除病變、預防癌變和使膽胰液分流。囊腫外引流術一般只用於合併急性化膿性膽道感染時的暫時性引流減壓，以便創造擇期性手術的條件。囊腫十二指腸吻合術一般只適用於嬰兒，因病情急而不宜做較複雜的手術者，作爲一過渡性手術，待病兒稍長大之後纔行囊腫切除及膽腸吻合術。成人型膽總管囊狀擴張主要採用囊腫切除及肝總管腸道吻合術，單純Roux-en-Y空腸囊腫吻合術現已較少應用。
對於Ⅳ型及Ⅴ型的囊腫，即肝內膽管囊腫合併或不合並肝外膽管囊腫的手術治療比較困難，因爲肝內膽管囊腫往往是多數性的和兩側性的。原則上應是切除肝內及肝外膽管的囊腫，重建消化道，此治療方法適用於肝內囊腫限於肝臟的一葉或一側；但是由於肝內膽管囊腫的雙側性並且範圍廣泛，切除有困難，故有時仍然不得不做單純的Roux-en-Y空腸囊腫內引流術，有的甚至只能用長期經肝置管，以改善肝內囊腫的引流和控制膽道感染。對於瀰漫性肝內膽管囊腫病者，全肝切除原位肝移植是最後解決的方法。
手術相關解剖見圖1.11.3.1-1，1.11.3.1-2。
8 術前準備
1.術前應有關於囊腫類型的鑑別診斷資料，成年病人應行ERCP檢查，以瞭解胰膽管匯合部的情況。
2.應有詳細的B型超聲和CT或MRI掃描檢查，以發現有無合併肝內膽管囊腫或肝內膽管擴張甚至肝內膽管結石。
3.排泄性膽道造影以瞭解膽道引流的情況，如用99mTc HIDA膽道γ照像可顯示囊腫和有無膽管梗阻。
5.使用預防性抗生素。
7.重新系統地檢閱各項影像診斷資料以明確病變部位、性質、範圍，爲手術方案的設計提供依據。
8.預防性抗生素的應用。在下列情況下，術前應給予抗生素治療；①急症膽道手術；②老年病人；③嚴重阻塞性黃疸；④術中須探查膽道；⑤膽道的惡性腫瘤；⑥伴有其他感染性疾病或糖尿病者。Kasholm在他的研究中證實，良性膽道病變施行急症手術後，術前預防性抗生素應用與否其術後感染率分別爲8.4%和33%，而在擇期性手術病例預防性抗生素應用與否術後感染率無明顯差異；但他指出，隨着年齡的增長，特別是75歲以上者，膽汁細菌培養陽性率有明顯增高。故在所有急症手術、有過急性膽囊炎、胰腺炎或有過黃疸病史以及75歲以上的病人，不論是急症還是擇期手術均應給予預防性抗生素。
10 手術步驟
1.右側肋緣下斜切口或上腹部橫切口，切開腹壁肌層進入腹腔，進行腹腔內探查時須特別注意檢查肝臟有無合併囊腫或肝內膽管結石；需要注意檢查胰腺的情況，並將手術發現與術前的影像診斷對照。
2.膽總管囊腫一般發生在膽囊管開口下方，囊腫較大時，將十二指腸推至前下方，將肝臟推向上方，膽囊一般縮小，故手術時較易辨認。
3.爲了便於手術進行，可首先將囊腫內容部分抽除，膽汁送細菌培養和澱粉酶測定。
4.在十二指腸上緣囊腫的低位部切開囊壁，吸除囊腔內殘留的膽汁，取出結石，並注意檢查囊腫內壁，若有贅生物或有可疑之處，應做組織採取及冷凍病理切片檢查；在囊腫的切開處可切取一片囊壁留送病理檢查。
5.檢查囊腫下端的狹窄部，注意有無可見的胰管開口。向上檢查肝總管及左右肝管和囊腫與膽總管的關係，囊腔常不是由於膽總管的均勻性擴張，肝總管的開口可能在囊腫的內側壁或後側壁。必須注意肝總管至囊腫開口段有無狹窄，若有狹窄，則開口以上的肝總管和肝膽管呈擴張狀態。當囊腫的體積較大時，雖無肝總管的開口狹窄，但常伴有肝膽管系統的普遍性擴張，有時手術者的手指也能伸入至肝膽管內。若發現肝總管開口有狹窄，就必須進行肝管開口的切開整形，否則，行囊腫十二指腸吻合術後，由於腸液向上逆流而排出不暢，將必招至膽道感染加重和多次的膽道再手術。
6.縱行切開十二指腸第2段，徹底止血，囊腫與十二指腸吻合做兩層的間斷縫合，內層最好以人工合成的可吸收性縫線，忌用粗絲線，以避免局部的炎症反應或結石形成；前層縫合應注意保持十二指腸的軸向，防止引起十二指腸阻塞（圖1.11.3.1-3）。
7.兩層縫合囊腫與十二指腸吻合的前壁，宜用間斷縫合，避免連續縫合，以免因荷包收緊作用而致吻合口後期狹窄。一般囊腫十二指腸吻合後可不放置囊腫內引流。分層縫合腹壁切口。腹腔引流另做戳口引出。