5 概述
肋骨骨折无论是平时或战时均较常见，战时肋骨骨折约占胸部伤的40%～60%，平时约为闭合性胸部创伤的85%。闭合性肋骨骨折可可由直接暴力或间接暴力造成。直接暴力引起的肋骨骨折，骨折断端向内移位，易损伤肋间血管、胸膜或肺等而产生肋骨断端局部血肿、血胸、气胸或血气胸；间接暴力如挤压或坠落伤，胸部前后方向受暴力挤压，压力传递到肋骨中部使其发生骨折，骨折断端向外。枪弹伤或爆炸伤所致的骨折，多为粉碎性骨折。
肋骨骨折多发生在第4～7肋骨，因这些肋骨较长，且前后固定。第1～3肋骨较短，有锁骨、肩胛骨的保护，且位置较深，不易发生骨折。第8～10肋软骨连接构成肋弓，具有弹性缓冲作用，不易折断。第11、12肋为浮肋，前端游离，有较大活动度，骨折更为少见。但外来暴力强大，亦可引起这些肋骨骨折。第1或第2肋骨骨折合并锁骨骨折或肩胛骨骨折时，应密切注意有无锁骨下血管、神经及胸内脏器损伤。对下位肋骨骨折，要注意有无膈肌及腹腔脏器损伤，特别是肝、脾及肾脏等实质脏器的损伤。儿童及青年肋骨富有弹性，不易发生骨折。因此，儿童及青年胸外伤，有时有内脏损伤而未发生骨折。若发生骨折，说明暴力强烈，更应注意有无胸内脏器损伤。
单纯肋骨骨折如未合并严重胸内脏器损伤，多不严重。疼痛是主要的临床表现，疼痛随呼吸、咳嗽及喷嚏而加重。常因疼痛不敢深呼吸及咳嗽，易使呼吸道分泌物潴留，引起肺部感染。骨折刺破胸膜和肺组织可发生气胸、血胸或皮下气肿及咯血。骨折处明显压痛，有时可触到骨折断端或可听到骨擦音。前后挤压胸廓，可引起胸壁疼痛，且与局部压痛点一致，为间接压痛阳性。X线检查不仅可以观察骨折情况，而且可以了解有无合并胸内脏器伤。如果肋骨骨折无明显移位，或肋骨骨折位于肋骨与肋软骨交界处，X线胸片上难以看出骨折线，可行超声检查或待3～6周后X线复查看见骨痂阴影。CT扫描对合并肺挫伤、肺内血肿及肺裂伤具有特殊的诊断价值。肋骨骨折的诊断并不困难，但应仔细全面检查，注意有无血胸、气胸及合并其他部位的损伤。X线检查应重复进行，以及时发现延迟性血胸、气胸、肺不张及肺部感染等（图5.9.1.2-0-1～5.9.1.2-0-3）。
除枪弹伤造成的粉碎性骨折须手术治疗外，无反常呼吸的单纯肋骨骨折多毋须手术固定。主要治疗措施是止痛和预防肺部感染。目前有人推崇使用伤员自控止痛装置（PCA），这一装置允许伤员有限制地自己给予止痛剂，如果操作适当，PCA能使伤员获得适当的镇痛而对呼吸不产生抑制，并可防止其他用药途径的间歇期疼痛。也可采用痛点封闭、肋间神经阻滞或硬膜外置管止痛等。
胸膜外肋间神经镇痛术是在椎旁约7～8cm，损伤肋骨的下一肋间导入硬膜外麻醉导管于壁层胸膜外，并向上超过一正常肋，其镇痛范围为受伤一侧的胸壁。
9 手术步骤
1.在伤侧的椎旁5cm处选择穿刺点。
3.用硬膜外穿刺针（tuohy needle）从肋骨上缘穿刺，针尖触及肋骨上缘后再斜向上进入3mm，到达壁层胸膜，退出硬膜外针芯，换上装有5ml生理盐水的10ml注射器，回抽针栓以检查是否刺入肋间血管，轻推针栓有无阻力，若阻力消失则针尖已进入胸膜腔。当证实硬膜外导管针在壁层胸膜以外时将5ml生理盐水注入（图5.9.1.2-1），然后插入20号硬膜外麻醉导管，其长度超过导管针尖3cm，退出导管针，皮肤缝线固定导管。注入含1.0%利多卡因及肾上腺素的溶液3ml（肾上腺素为1∶20万），观察2min。若伤员没有出现血压升高，心动过速等肾上腺素反应，经导管首次注入0.25%布比卡因液20ml，随后定时补充，以疼痛明显缓解，能有效咳嗽和呼吸为原则，但24h内布比卡因总量应控制在400mg以内。
